5.8. Nula slučajeva prenosa HIV-a: studije PARTNER 1 i PARTNER 2
HIV infekcija više nije „pošast 21. veka“. To je danas hronično stanje koje se efikasno leči i sa kojom se živi dugo i kvalitetno. HIV ne sprečava osobu da bude u vezi, da ima decu, trči maraton, gradi ozbiljnu karijeru, da ostari i da se penzioniše. Život može biti isti kao i bez HIV-a. Sve ovo je znamo zahvaljujući naučnim podacima koji su potvrdili da nemerljiva viremija onemogućava prenos HIV-a seksualnim putem, a što se postiže redovnim korišćenjem antiretrovirusne terapije (HAART, ART, ARV).
Dokaz da nemerljiva viremija čini HIV neprenosivim „N = N“ („Nemerljiv jednako neprenosiv“), zasniva se na dve velike međunarodne studije PARTNER 1 i PARTNER 2. Prva je sprovedena sa uglavno heteroseksualnim, a druga sa homoseksualnim serorazličitim parovima (jedan partner je pozitivan na HIV, drugi negativan). Obe studije su sprovedene u 75 centara u 14 evropskih zemalja. Tokom čitavog perioda posmatranja, u studiji PARTNER 1 je zabeleženo 58.000 seksualnih činova bez upotrebe kondoma, a u PARTNER 2 studiji - 77.000 seksualnih odnosa bez kondoma. U obe studije, PARTNER 1 i 2, nije došlo do seksualnog prenosa virusa sa HIV pozitivnih partnera koji su imali stabilnu nemerljivu viremiju. Dakle, studije potvrđuju efikasnost principa „lečenje kao prevencija“ (eng. Treatment as prevention) u sprečavanju prenosa HIV-a seksualnim putem.
PARTNER1
Od 2010. do 2014. godine, 1.166 parova je regrutovano za učestvovanje u studiji PARTNER 1. Od toga, 1004 para je posetilo lekara najmanje jednom, a 888 parova je obavilo 1238 godišnjih kontrolnih pregleda (548 heteroseksualnih i 340 MSM - muškaraca koji imaju seks sa muškarcima). Svi ovi parovi su bili serorazličiti, tj. jedan partner je bio HIV pozitivan, a drugi negativan. Glavni kriterijum za učešće u PARTNER 1 studiji bio je da osoba sa HIV-om ima nemerljivu viremiju, odnosno manje od 200 kopija/ml da praktikuje nezaštićeni seks sa svojim partnerom.
Glavni razlozi za isključivanje parova iz studija bili su korišćenje kondoma tokom seksa, ne saopštavanje HIV dijagnoze negativnom partneru, korišćenje post ekspozicione profilakse (PEP) ili pre ekspozicione profilakse (PrEP) tokom studije, koncentracija HIV1 RNK u plazmi koja je veća od 200 kopija/ml, ili nedostupnost PCR testova za jednog od partnera. Prosečna starost učesnika bila je 40 godina. Za sve vreme posmatranja, homoseksualni parovi su upražnjavali seks bez kondoma u proseku 1,5 godine (interkvartilni raspon * od 0,5 do 3,5 godine), heteroseksualni parovi kod kojih je žena bila HIV pozitivna 2,8 godine (MCDD od 0,6 do 7,5 godina) ), a 3,6 godine - gde je muškarac bio pozitivan (MKD od 0,7 do 11,4 godine). Tako je 25% homoseksualnih parova imalo seks bez kondoma manje od 6 meseci. Slično tome, 25% heteroseksualnih parova kod kojih je muškarac bio HIV pozitivan upraznjavali su bez kondoma više od 11 godina.
Vreme koriscenja antiretrovirusne tarapije od strane pozitivnog partnera se smatralo važnim, jer što se duže neko leči i održava nemerljiv nivo viremije, to je manja verovatnoća da dođe do skoka viremije tj. detekcije virusnih čestica u krvnoj plazmi. U MSM grupi, HIV pozitivni partner je uzimao ARV terapiju u proseku 4,8 godina (MKD od 1,9 do 11,4 godine), u heteroseksualnim parovima u kojima je žena bila HIV pozitivna - 7,5 godina (MKD od 3, 3 do 14,2 godine), a u kojoj je HIV pozitivan bio muškarac - 10,6 godina (MKD sa 4,3 na 15,6 godine).
Tokom čitavog perioda posmatranja zabeleženo je 58.000 seksualnih odnosa bez upotrebe kondoma. Glavni rezultat studije bio je da u paru nije bilo niti jednog prenosa HIV-a sa na HIV negativnog partnera. Ostale seksualno prenosive infekcije zabeležene u vreme posmatranja nisu uticale na rezultat, kao ni na skok viremije u period između testiranja.
Oko 33% homoseksualnih i 4% heteroseksualnih parova je bilo u otvorenim vezama - imalo je seksualne odnose sa drugim partnerima. U takvim slučajevima nisu uvek znali za HIV status i viremiju drugih partnera. Iz tih razloga je tokom studije 11 ispitanika dobilo HIV (10 MSM i 1 heteroseksualni partner; od kojih je 8 prijavilo nezaštićeni seksualni kontakt sa drugim partnerima). Ni jedna od ovih infekcija HIV-om nije filogenetski povezana sa HIV pozitivnim partnerom, tj. nijedan od ovih prenosa nije povezan sa njihovim HIV pozitivnim partnerom koji je imao nemerljivu viremiju.
Glavni razlozi zbog kojih su HIV negativni partneri kondom odbili tokom studije bili su uverenje da je rizik od prenosa HIV-a veoma nizak (57% heteroseksualnih muškaraca, 52% heteroseksualnih žena, 63% MSM) i da je seks prijatniji bez kondoma (38% heteroseksualnih muškaraca, 41% heteroseksualnih žena, 61% MSM), dok je 15% HIV negativnih žena izjavilo je da ne koristi kondom zbog pokušaja da zatrudne.
Među seksualnim činovima, analni seks sa ejakulacijom jeste jedan od najrizičnijih. U studiji PARTNER1, analni seks je praktikovalo samo 38,3% MSM i 11,1% heteroseksualnih parova. Stoga je ova studija prvenstveno bila usmerena na heteroseksualni vaginalni seksualni kontakt. Da bi se pružile tačnije procene rizika od prenosa HIV-a u MSM populaciji putem analnog seksa u kontekstu ART-a, u ovoj grupi je sprovedeno dodatno istraživanje – PARTNER 2.
PARTNER2
Za studiju PARTNER 2 regrutovano je 972 MSM para iz 14 evropskih zemalja. Studija je obuhvatila 783 para (isključenje iz studije zasnovano je na istim parametrima kao u PARTNER 1 studiji). Svi učesnici su prijavili seksualne kontakte kada HIV-negativni partner nije koristio pre ekspozicionu profilaksu (PrEP) ili kondom, dok je HIV-pozitivni partner imao nemerljivo virusno opterećenje, odnosno <200 kopija/ml. Prosečna starost je bila 43 godine (MKD od 31 do 46 godina), a parovi su već imali seks bez kondoma u proseku godinu dana (MKD od 0,4 do 2,9 godine). HIV pozitivni partneri bili su na ARV terapiji u proseku 4 godine (MCD od 2 do 9 godina), uz visoku adherenciju (98% učesnika je uzimalo više od 90% lekova), a 93% je nezavisno prijavilo nemerljivu viremiju.
Prosečno vreme posmatranja bilo je 1,6 godina (MKD sa 0,9 na 2,9 godine), kada su parovi imali seks bez kondoma otprilike jednom nedeljno. U proseku su parovi imali 43 nezaštićena odnosa godišnje (MKD od 19 do 74). Za sve vreme studije zabeleženo je 77.000 seksualnih kontakata bez upotrebe kondoma.
Mnogi parovi su bili u otvorenim vezama: 37% HIV negativnih partnera izjavilo je da imaju druge seksualne partnere van njihove veze. Tokom praćenja, 24% negativnih i 27% pozitivnih partnera prijavilo je najmanje jednu polno prenosivu infekciju (PPI), osim HIV-a.
Tokom osam godina praćenja, 15 HIV negativnih partnera postalo je HIV pozitivno, od čega je 10 MSM zabeleženo u PARTNER 1. Važno je napomenuti da su istraživanja dokazala da nove HIV infekcije nisu povezane sa HIV pozitivnim partnerom koji je imao neotkriveno virusno opterećenje.
I u PARTNER1 i u PARTNER2 nije primećen nijedan slučaj seksualnog prenošenja HIV-a kod serorazličitih parova, kada je partner sa HIV-om održavao stabilnu viremiju na nemerljivom nivou.
Važan aspekt obe studije bila je kvantitativna analiza mogućeg rizika. Dakle, čak i kada prenos HIV-a nije primećen i bio je nula, matematički je moguće izračunati gornji opseg rizika, što bi moglo biti moguće, s obzirom na to da su podaci uvek ograničeni. Ovo je interval poverenja od 95% ** (eng. CI – confidence interval).
Početna studija PARTNER1 izračunala je najviših 95% CI kao 0,46/100 godina uopšte, što u najgorem slučaju znači da serorazličiti par treba da ima seks oko 200 godina da bi se HIV preneo. Ovo je najviši nivo. U stvari, najverovatnije će trebati hiljade godina. Budući da su dve trećine učesnika bili heteroseksualci, ova cifra je bila veća za MSM, 0,84 / 100 godina. Ali novi rezultati PARTNER 2 smanjuju nivo rizika sa 95% CI na 0,23/100 godina kod homoseksualnih parova: to bi u najgorem slučaju značilo da par mora da ima seks 400 godina da bi došlo do prenosa.
Svi ovi rezultati sugerišu da se HIV ne može preneti ako je supresovan do nemerljivog nivoa viremije.
* Interkvartilni opseg (MKD) je raspon između 25. i 75. percentila. Uključuje centralnih 50% posmatranja, gde je 25% posmatranja ispod centralne tačke i 25% iznad.
** Interval pouzdanosti (CI) je interval vrednosti oko procene, gde „istinska“ (nepoznata) populacija znači nalazi se sa datim nivoom samopouzdanja. Na primer, ako ponovite jedan eksperiment nekoliko puta, interval će sadržati pravi prosek populacije u 95% slučajeva.
[1] Thomas C. Kuinnet al. Virusno opterećenje i heteroseksualni prenos virusa humane imunodeficijencije tip 1. N Engl J Med. 2000; 342: 921-929
[2] Alison J. Rodger i sar. seksualna aktivnost bez kondoma i rizik od prenosa HIV-a kod serodiferencijalnih parova kada HIV-pozitivni partner IS koristi supresivnu antiretrovirusnu terapiju. JAMA. 2016; 316 (2): 171-181
[3] Alison Rodger i sar. Rizik od prenosa HIV-a bespogovornim seksom kod homoseksualnih parova sa supresivnom ART: Studija PARTNER2 proširila je rezultate kod homoseksualnih muškaraca. 22. međunarodna konferencija o HIV-u o HIV nauci, Amsterdam, Holandija, 23. i 27. jula 2018.