Без наблюдения врача: четвертый случай передачи ВИЧ вопреки ДКП

На данный момент в мире зафиксировано всего 4 случая передачи ВИЧ при использовании ДКП. В данной статье AIDSmap рассматривается четвертый случай передачи, произошедший вопреки приему Трувады.

В презентации, представленной на недавно прошедшей XXV Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ 2018), приводилось описание случая, который, возможно, стал еще одним случаем заражения ВИЧ-инфекцией, несмотря на соблюдение режима приема доконтактной профилактики (ДКП). Однако несоблюдение режима контрольных посещений центра и тот факт, что наблюдаемому не было проведено тестирование на ВИЧ в период, когда он испытывал симптомы, похожие на симптомы сероконверсии, не позволяет специалистам быть на 100% уверенными в причине несостоятельности ДКП.

В 2016 году было заявлено о двух случаях заражения ДКП-резистентным штаммом вируса, несмотря на прием ДКП: один случай возник в Торонто, другой - в Нью-Йорке. Третий случай заражения, произошедший в Амстердаме в 2017 году, не был связан с резистентностью ВИЧ к препаратам ДКП.

В нашем случае по причине пропуска пациентом контрольных обследований невозможно утверждать - заразился ли пациент вирусом резистентным к ДКП-препаратам (тенофовир и эмтрицитабин), или резистентность возникла в результате приема пациентом ДКП-препаратов в течение месяца после появления у него симптомов, подозрительных на острую стадию ВИЧ-инфекции.

В данном случае впервые упоминается о методе измерения уровня тенофовира в волосах с целью ретроспективной оценки приверженности пациента к приему ДКП в период, когда он возможно стал ВИЧ-инфицированным.

В представленном случае наблюдение проводилось за 34-летним мужчиной гомосексуальной ориентации из Северной Каролины. Результаты анализа данных этого случая были представлены Джошуа Таден (Joshua Thaden) из Университета Северной Каролины, на базе которого уже давно сформирован ВИЧ-специализированный клинический и научно-исследовательский центр, который впервые в мире в 1990-х годах начал предлагать пациентам ингибиторы протеазы.

В декабре 2015 года пациент прошел тестирование на ВИЧ, результат которого был отрицательным. В феврале 2016 года он начал принимать ДКП. Пациент категорически утверждал, что с момента тестирования до начала ДКП он не вступал в половые контакты.  Через три месяца, в мае 2016 года он решил прекратить прием ДКП. По его словам, он решил, что в этот период он не подвергался ВИЧ-риску. Он возобновил прием ДКП два месяца спустя в июле 2016.

Хронологическая картина этого периода составлена на основании данных опроса самого пациента. Несмотря на то, что пациентам после начала приема ДКП рекомендуется посетить центр через один и три месяца для контрольного обследования, данному пациенту был выдан рецепт на получение одномесячного курса ДКП-препаратов с возможностью повторного получения препаратов каждый месяц в течение года - по существу, пациент был обеспечен ДКП на целый год. Никто не пытался связаться с пациентом, когда он перестал посещать контрольные обследования в центре. Таким образом, с июля 2016 года по январь 2017 специалисты могут судить об уровне приверженности пациента к приему ДКП только по его словам. Измерение концентрации тенофовира в волосах позволило ретроспективно оценить уровень приверженности пациента к ДКП только в течение последующего периода (после января 2017 г).

Пациент продолжал принимать ДКП до апреля 2017 года. В марте 2017 года у пациента возникли симптомы, похожие на симптомы ВИЧ-сероконверсии, а именно: повышение температуры тела (лихорадка) и мышечные боли.  К сожалению, симптомы сероконверсии при ВИЧ-инфекции очень неспецифичны. В тот момент, пациенту был проведен анализ на грипп A и B, хотя нельзя исключить, что вышеуказанные симптомы представляли собой манифестацию другой вирусной инфекции. Если бы пациенту в тот момент был проведен тест на ВИЧ-инфекцию, возможно, что это позволило бы выявить инфекцию в острой стадии.

При прохождении контрольного обследования в апреле 2017 результат анализа на ВИЧ оказался положительным. Таким образом пациент, будучи ВИЧ-инфицированным, продолжал прием ДКП по крайней мере на протяжении одного месяца. На момент обследования, его вирусная нагрузка составила 27 000 копий/мл, что типично для «установившейся» ВИЧ-инфекции; в острой стадии вирусная нагрузка обычно выше.

Тестирование концентрации ДКП-препаратов в крови показало их адекватный уровень. Пациенту также был проведен тест на резистентность вируса. По результатам последнего были выявлены мутаций K65R и M184V - две характерные мутации, ассоциирующиеся с резистентностью вируса к тенофовиру и эмтрицитабину. У вируса также выявлялась мутация K103N, что чаще всего встречается при резистентности вируса к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ) первого поколения - эфавиренц и невирапин.

Назначенная пациенту схема антиретровирусной терапии (ВААРТ), в состав которой входили рилпивирин, долутегравир и бустированный дарунавир, позволила быстро добиться неопределяемого уровня вирусной нагрузки. В июле 2017 года, дарунавир был удален из схемы АРВ-терапии этого пациента.

Вследствие того, что пациент длительное время не посещал контрольное обследование, было решено попытаться ретроспективно оценить уровень его приверженности к ДКП по концентрации тенофовира в волосах. В результате было установлено, что уровень тенофовира в волосах соответствовал ежедневному приему ДКП (семь дней в неделю) в период с 15 января 2017 года по 15 апреля 2017), когда пациент прекратил прием ДКП. Однако этот метод не позволяет оценить концентрацию препаратов на более ранних сроках (до 15 января 2017).

По мнению специалистов, наиболее вероятным является следующий сценарий: в марте 2017 года пациент заразился уже резистентным вирусом с мутацией K103N (резистентность к ННИОТ). Однако, неясно - были ли у вируса на тот момент мутации, характерные для резистентности к ДКП-препаратам, или они возникли позднее в результате приема пациентом ДКП в течение целого месяца (или даже дольше) после заражения ВИЧ-инфекцией?

С другой стороны, заражение вирусом с мутацией обоих участков K65R и M184V встречаются крайне редко, что подтверждается данными, представленными на конференции в Сиэтле (см. эту статью), однако такие мутации возникают у вируса относительно быстро, если человек продолжает принимать ДКП-препараты на фоне ВИЧ-инфекции. Поэтому исследователи склонны считать, что такой сценарий событий является наиболее вероятным.

Если же вирус на момент заражения пациента имел только K103N мутацию, это вызывает беспокойство в отношении того, что данный случай является вторым случаем, подтверждающим реальную возможность преодоления ДКП-барьера вирусом без резистентности. Скорее всего мы никогда это не узнаем, так как в данном случае была упущена возможность выявить инфекцию в момент ее развития.

Перевод: Станислав Казинкин