56 партнеров в месяц: как пациент из Амстердама получил ВИЧ, несмотря на доконтактную профилактику?

На данный момент в мире зафиксировано всего 4 случая передачи ВИЧ при использовании доконтактной профилактики (ДКП). В данной статье AIDSmap рассматривается третий случай инфицирования, произошедший вопреки приему Трувады.

В феврале прошлого года на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ-2017) голландские клиницисты представили данные уникального на сегодняшний день случая, согласно которому, по всей видимости, человек инфицировался нерезистентным штаммом ВИЧ, несмотря на регулярный прием доконтактной профилактики. В двух ранее заявленных случаях неудачи ДКП инфицирование произошло из-за наличия у вируса множественной лекарственной устойчивости. Данный случай вызывает тревогу в отношении того, что ДКП может быть не 100% эффективной.

Случай был опубликован в журнале «The Lancet HIV». В журнальном отчете приводится информация, представленная на КРОИ-2017, которая дополнена интересными данными о необычном течении сероконверсии у наблюдаемого пациента. Несмотря на отсутствие прямых доказательств, исследователи выдвигают гипотезу, что ДКП, возможно, задержала распространение вируса из эпителия прямой кишки по всему организму. Инфекция приняла типичное генерализованное течение только после прекращения ДКП.

В поддержку своей гипотезы д-р Элске Хоорненборг (Elske Hoornenborg) и коллеги приводят хронологическую последовательность событий. Наблюдаемый пациент в возрасте 50 лет начал прием ДКП-препарата в сентябре 2015 года, вскоре после начала демонстрационного исследования «AmPrEP».

Наблюдаемый заявил о большом числе половых партнеров, с которыми он вступал в незащищенный анальный контакт, как правило, в роли принимающего партнера: 50 партнеров в течение трех месяцев до зачисления в исследование, из которых 37 партнеров не использовали презервативы.

После начала ДКП наблюдаемый продолжал заниматься незащищенным сексом с большим числом половых партнеров. Одним из условий исследования «AmPrEP» было ведение дневника сексуальной активности в мобильном приложении. В период с октября 2015 года по апрель 2016 года наблюдаемый сообщил о вступлении в анальный секс в среднем с 56 половыми партнерами в месяц, как использующими, так и не использующими презервативы.

За период с декабря 2015 года по март 2016 года у наблюдаемого были выявлены анальный хламидиоз и гонорея. На следующий день после установления пациенту диагноза ВИЧ-инфекция у него также был выявлен венерический лимфогранулематоз (ВЛГ) прямой кишки. Также у наблюдаемого в моче были обнаружены бактерии Е.coli.

Результаты тестирования на ВИЧ у пациента на момент его зачисления в исследование, а также на 1-ом, 3-ем и 6-ом месяце исследования были отрицательными. Наблюдаемый также прошел тестирование на ВИЧ в середине мая 2016 года (почти восемь месяцев после начала исследования) при обращении в одну из клиник в Нидерландах с высокой температурой и дизурией (затрудненным мочеиспусканием).

Проведенный тест на ВИЧ, который определял наличие антител к ВИЧ (простой «Да / Нет» тест), оказался положительным. Шесть дней спустя наблюдаемому были проведены анализы методом «Вестерн-блот» и на вирусную нагрузку с целью подтверждения диагноза. «Вестерн-блот» подтвердил наличие у пациента ВИЧ-инфекции, хотя результат был атипичным. В этот момент было решено прекратить назначение пациенту ДКП, чтобы избежать появления у вируса резистентности. Наблюдаемый начал принимать антиретровирусную терапию (АРВ-терапию) по схеме «тенофовир, эмтрицитабин, дарунавир и долутегравир» через месяц после установки диагноза.

Исследование «AmPrEP» предлагает участникам режим ежедневного или «по требованию» приема ДКП (по протоколу, аналогичному исследованию «Ipergay»). Наблюдаемый выбрал режим ежедневного приема ДКП и строго его соблюдал. Оценка приверженности участников приему ДКП в этом исследовании проводилась методом «сухой капли крови», который измеряет средний внутриклеточный уровень препаратов, что позволяет оценить средний уровень приверженности пациентов к ДКП в течение определенного периода.

Анализ крови методом «сухой капли», проведенный в марте 2016 года, а также в мае 2016 (в день, когда наблюдаемый прекратил прием ДКП), показал, что концентрация тенофовира в пробе превышала 2230 фентомоль; средняя концентрация препарата, соответствующая его ежедневному приему — 1560 фентомоль. Согласно этим данным, маловероятно, что наблюдаемый не соблюдал режим приема препаратов.

Выявление ВИЧ-инфекции при помощи лабораторных тестов имеет типичную хронологическую последовательность. Сначала становится определяемым ВИЧ-РНК, который выявляется тестом на вирусную нагрузку. Затем выявляется вирусный капсидный белок (p24) и вирусный фермент интеграза (p31-антиген), за ними следует появление вирусного матричного белка (p17-антиген), и, наконец, выявляются антитела к поверхностному белку вируса gp120.

В случае нашего пациента в мае уровень РНК ВИЧ у него был неопределяемым (менее 40 копий/мл), и только через месяц после диагноза достиг уровня 13 000 копий/мл, а через неделю после этого уже превысил 100 000 копий/мл. В это время пациент начал прием АРТ. Только в этот момент анализ на p24 и p17-антигены стал слабоположительным. Тест на ВИЧ ДНК не выявил никаких признаков внутриклеточного интегрированного генома ВИЧ ни в клетках крови, ни в ректальном эпителии.

В то же время «Вестерн-блот тест», проведенный 24 мая, уже выявил наличие антител к поверхностному белку (gp120), что идет вразрез с типичной хронологической последовательностью лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.

Что все-таки произошло? Несмотря на отсутствие прямых доказательств, д-р Хоорненборг и коллеги предположили, что полученные данные согласуются с возникновением у пациента локализованной инфекции в эпителии прямой кишки, чему также возможно способствовала ВЛГ (венерическая лимфогранулема) наряду с повторными ректальными «дозами ВИЧ». В это время наблюдаемый все еще принимал ДКП-препараты, которые с этого момента стали выполнять роль пост-контактной профилактики, препятствуя дальнейшему распространению инфекции. Либо в этот момент наблюдаемый еще не был заражен, а последующие особенности лабораторной диагностики являются отражением изменений иммунного ответа на ВИЧ на фоне проводимой ДКП.

ДКП была прекращена 24 мая, хотя ее остаточный эффект мог все еще наблюдаться в течение одной-двух недель, что согласуется с неопределяемой вирусной нагрузкой у пациента на протяжении трех недель после прекращения ДКП и через месяц после постановки диагноза. 

В ходе некоторых исследований ДКП на животных был выявлен необычно низкий уровень вирусной нагрузки у обезьян во время сероконверсии на фоне проводимой ДКП.

Это наводит на мысль о существовании либо любопытного клинического феномена или дилеммы — в зависимости от того, как вы на это посмотрите.

Авторы сказали: «Возможно, кто-то будет утверждать, что, если бы мы продолжали ДКП или немедленно начали ВААРТ, то инфекция была бы полностью прервана. С учетом полученных знаний, не исключено, что кто-то примет такой вариант во внимание для ведения аналогичных случаев в будущем».

Перевод: Станислав Казикин