Насколько часто встречается ДКП-резистентный ВИЧ?
Подробная статья научного портала AIDSmap о резистентности к тенофовиру и эмтрицитабину — компонетнам доконтактной профилактики ВИЧ. Авторы исследования говорят о редкости такого явления и отмечают, что оно может стать еще более редким благодаря усилению вирусологического контроля и остаточной активности ДКП.
Life4me+ приводит перевод этой стать.
В исследовании, представленном на недавно прошедшей XXV Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ 2018), была предпринята попытка провести количественную оценку ВИЧ-инфицированных лиц в популяции, у которых одновременно выявлялся определяемый уровень вирусной нагрузки и высокий уровень резистентности вируса к тенофовиру и эмтрицитабину - двум препаратам, использующимся в качестве доконтактной профилактики (ДКП).
Исследователи из Университета штата Вашингтон (Сиэтл), обнаружили, что в округе Кинг (King County), который включает в себя Сиэтл, не более 0,3% местного ВИЧ-инфицированного населения имели вирусную нагрузку, превышающую 10 000 копий/мл, и одновременно с этим высокий уровень резистентности вируса к тенофовиру и эмтрицитабину.
Кроме этого, еще меньшее число лиц среди всех выявленных случаев ВИЧ-инфекции в округе - всего три случая за десять лет (или один случай на 606 выявленных), были инфицированы вирусом с первичной резистентностью к тенофовиру и эмтрицитабину (т.е. заражение происходило вирусом с исходной устойчивостью к этим препаратам). Этот показатель вероятнее всего отражает максимальное число лиц, которые могут заразиться резистентным ВИЧ, несмотря на прием ДКП.
Большинство людей с ДКП-резистентным вирусом относились к возрастной группе старше 50 лет, с длительным анамнезом ВИЧ-инфекции и возможно были не настолько сексуально-активными. Кроме этого, большая часть резистентного вирусного пула вероятнее всего становится «архивированным», то есть выявляемым в момент проведения исходного тестирования, но со временем утрачивающего свою преобладающую роль в вирусном пуле. Причина этого состоит в том, что тенофовир-резистентный штамм вируса относится к разряду более слабых штаммов по сравнению с обычным вирусом, и с течением времени может перестать доминировать в вирусной популяции отдельных лиц.
Подсчет лиц с лекарственно - устойчивым вирусом и определяемой вирусной нагрузкой
Вопрос о потенциальной способности вируса преодолевать ДКП-барьер стал вызывать беспокойство с того момента, когда в 2016 году стало известно о двух случаях заражения вирусом на фоне приема ДКП: один случай возник в Торонто, а другой - в Нью-Йорке. Третий случай из Амстердама, выявленный в 2017 году, не относился к случаю заражения лекарственно - устойчивым ВИЧ, как было ошибочно указано на Сиэтлском плакате.
Четвертый случай «прорыва» ВИЧ через ДКП-барьер был представлен в этом году на КРОИ, хотя данные этого случая не вызывают уверенности в том, что заражение возникло по причине резистентности вируса (см. соответствующие статьи).
Сьюзан Баскин (Susan Buskin) и коллеги из Сиэтлского Отдела общественного здравоохранения и Вашингтонского университета провели анализ базы данных 2003 - 2017 гг. по результатам тестирования на резистентность вируса с целью количественной оценки частоты встречаемости вируса с высоким и низким уровнем резистентности к тенофовиру и эмтрицитабину. Они также провели четыре раунда тестирования в 2016 - 2017 году, чтобы установить число лиц с высоким (выше 10 000 копий/мл) и низким (1000 - 10 000 копий/мл) уровнем виремии.
Затем они подсчитали число лиц, у которых одновременно отмечалась виремия и выявлялся резистентный штамм вируса, а также провели последовательное тестирование, чтобы определить число случаев персистирующей виремии.
Потенциально опасный контингент для передачи ДКП-резистентного вируса состоит только из 12 человек
Из 6963 жителей округа Кинг, находящихся в базе данных ВИЧ-инфицированных лиц, 3881 (56%) человек прошли тест на резистентность вируса. Из них, у 246 (6%) человек выявлялся высокорезистентный к «тенофовиру / эмтрицитабину» вирус. При этом по данным последнего раунда тестирования на вирусную нагрузку было выявлено 310 человек (5% из всех выявленных инфицированных) с высоким уровнем виремии.
Однако только у 12 человек (0,3% из всех, прошедших тестирование на резистентность, или у одного из 323) одновременно выявлялся высокорезистентный вирус и высокий уровень виремии. Если предположить, что встречаемость высокорезистентного вируса среди лиц, не прошедших тестирование на резистентность, была аналогичной - это добавит в общий список еще девять человек с высоким уровнем виремии. Считается, что полученное число вероятнее всего является максимальным, так как до 2008 года, обращающиеся подвергались тестированию на резистентность вируса только при возникновении подозрительных симптомов. Это означает, что в округе имеется порядка 20 человек (один на 331 инфицированных, выявленных за весь период исследования), у которых одновременно присутствует высокий уровень виремии и ДКП-резистентный вирус.
Контингент людей с высокорезистентным к тенофовиру и эмтрицитабину вирусом относились к более зрелой возрастной группе (преимущественно, старше 50 лет) со значительно более продолжительным анамнезом заболевания, чем у лиц без резистентности вируса: в среднем год установления диагноза у них совпадал с 1994 годом по сравнению с 2005 годом среди лиц без резистентности.
Дополнительно к этому, восемь человек с высокорезистентным к «тенофовир / эмтрицитабину» вирусом имели умеренный уровень виремии (от 1000 до 10 000 копий/мл); 13 имели высокий уровень виремии, но только низкорезистентный вирус; у двух лиц определялся низкорезистентный вирус на фоне умеренно выраженной виремии. Итак, максимальное абсолютное число лиц с определяемой вирусной нагрузкой и различной степенью вирусной резистентности к «тенофовиру / эмтрицитабину» в округе Кинг составляет 60 человек (или один случай на 114 человек с выявленным диагнозом ВИЧ-инфекция), хотя на практике большинство из них вряд ли представляют собой реальную угрозу в отношении передачи резистентного вируса другим.
Первичная резистентность вируса - только четыре случая за десятилетие
А как насчет невыявленных лиц? В округе Кинг отмечается высокий уровень выявляемости случаев ВИЧ-инфекции. Кроме того, лекарственная устойчивость вируса у большинства лиц возникает вторично, после установления диагноза и начала терапии. По этой причине было проведено наблюдение с целью определения доли лиц с первичной резистентностью вируса к «тенофовиру / эмтрицитабину» (т.е. лиц, инфицированных исходно резистентным штаммов вируса).
Между 2008 и 2017 гг. в округе Кинг было выявлено 2323 новых случая ВИЧ-инфекции, из которых 1817 (78%) человек прошли тестирование на резистентность в момент постановки диагноза. Из них, только у трех (0,17%, или у одного из 606 человек) выявлялась первичная резистентность вируса к «тенофовиру / эмтрицитабину», при этом все из них достигли неопределяемого уровня вирусной нагрузки при начале лечения. Если даже к этому числу мы добавим еще один случай с учетом лиц, не прошедших тестирование на резистентность, это означает, что первичная лекарственная устойчивость вируса к «тенофовиру / эмтрицитабину» встречается крайне редко и составляет максимально 4 случая за десять лет.
Следует отметить, что, если лица заражаются лекарственно-устойчивым вирусом на фоне приема ДКП - по определению это относится к первичной лекарственной резистентности. Поэтому полученное число - 4 человека за 10 лет - являются гораздо более точным прогностическим показателем в отношении максимального числа возможных «прорывов вируса через ДКП-барьер», даже если вся популяция населения с высоким риском ВИЧ-инфицирования будет принимать ДКП.
Другим фактом, подтверждающим то, что передача ДКП-резистентного вируса - трудноосуществимо, является то, что два из трех случаев первичной резистентности принадлежали к инфекционным очагам, состоящим из 72 и 19 человек, при этом никто из оставшихся представителей в этих очагах не были инфицированы резистентным штаммом вируса.
Продолжительное наблюдение и выводы
Исследователи провели активное отслеживание и контрольное наблюдение за 60 пациентами, у которых в период проведения любого из четырех раундов тестирования в 2016 -17 гг. выявлялся ДКП-резистентный штамм вируса и виремия. У 28 из них удалось добиться неопределяемой вирусной нагрузки; 14 человек умерли или не могли быть отслежены; у 13 человек наблюдалась персистирующая виремия, хотя они вернулись в центр для лечения и консультации по проблемам приверженности. Только пять человек отказались от услуг общественного здравоохранения.
Вкратце, данное наблюдение показывает, что заражение высокорезистентным к тенофовиру и эмтрицитабину вирусом является крайне редким явлением, возникающим один раз в два года; а на фоне улучшающегося уровня вирусологического контроля (наблюдаемого по крайней мере в Сиэтле) и благодаря остаточной активности ДКП в отношении некоторых из этих случаев, существует вероятность, что они будут встречаться еще реже.
