Проблемы диагностики ВИЧ при использовании PrEP

Группой специалистов из Университета Калифорнии, Сан-Франциско (UCSF), во главе с д-ром Майклом Пелусо было задокументировано 11 случаев использования PrEP в момент невыявленной ранней стадии ВИЧ-инфекции. Явление получило название «перекрытие ВИЧ / PrEP» и было впервые описано в рамках Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2020).

По оценкам специалистов, использование доконтактной профилактики ВИЧ (PrEP), эффективной в 99% случаев, способно принести пользу 3 млн людей во всем мире. Однако, применение PrEP во время ранней недиагностированной ВИЧ-инфекции может усложнить диагностику вируса, уменьшив или задержав обнаружение антигенов и антител. 

Исследование

В исследовании UCSF «Лечение острой ВИЧ-инфекции» приняли участие 58 человек. Анализ проводился в целях изучения таких проблем, как частичное совпадение ранней ВИЧ-инфекции с использованием PrEP, через регистрацию участников с подозрением на новую инфекцию в местах тестирования и лечения в пригороде Сан-Франциско. Как только острая ВИЧ-инфекция подтверждалась, участникам сразу назначалась АРВТ.

Из 58 участников 87% были мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами; их средний возраст составлял 30 лет, а среднее время до постановки диагноза составляло 29 дней. 34 участника никогда не принимали PrEP, в то время как 40% ранее принимали PrEP. Было зарегистрировано 11 случаев совпадения ВИЧ / PrEP.

Те, у кого ВИЧ / PrEP частично совпадали, имели более низкую вирусную нагрузку и, соответственно, более высокий риск не ответить на тест (67%).

Исследователи попытались определить три сценария, которые могли бы проиллюстрировать некоторые диагностические проблемы в этих ситуациях.

Возникновение резистентности

В этом случае существует риск, что у потребителей PrEP возикнет лекарственная устойчивость к одному из компонентов препарата Truvada: тенофовиру или эмтрицитабину.

Такие данные были получены по результатам анализа истории приема одного из 33-летних участников исследования, который ранее никогда не принимал PrEP. За четыре дня до обследования у него был анальный рецептивный секс без презерватива с ВИЧ-положительным партнером, у которого, как полагают, не обнаружили ВИЧ. Во время первичной оценки экспресс-тест на антитела оказался отрицательным, и он начал прием PrEP.

Однако на седьмой день после этого тесты на антиген / антитела к ВИЧ вернулись к положительному результату с вирусной нагрузкой более 200 000 копий. Генетическое тестирование выявило мутацию M184I (придающую устойчивость штамму к одному из компонентов PrEP эмтрицитабину). Дальнейшее тестирование, проведенное на исходном образце, показало, что эта резистентность выработалась самостоятельно после запуска PrEP (а не передалась половым путем).

Этот случай иллюстрирует потенциальный риск инициирования PrEP без тестирования на вирусную нагрузку у лиц с острой ВИЧ-инфекцией, поскольку тесты на антитела, проводимые в течение длительного периода времени, могут давать ложноотрицательный результат.

«Перегрузка» PrEP

Д-р Пелусо предположил, что если уровни воздействия ВИЧ очень высоки, PrEP потенциально может быть менее эффективным, даже несмотря на хорошую приверженность. Тем самым, может существовать порог, когда PrEP «перегружен» и теряет свою эффективность из-за высокого уровня воздействия ВИЧ.

24-летний мужчина, принимавший PrEP в течение года и сообщавший о хорошей приверженности, за 3 месяца до визита имел отрицательный тест на ВИЧ. Однако, придя в клинику, он дал положительный результат на антитела. Клеточный тест на РНК ВИЧ через месяц также был положительным, окончательно подтвердив диагноз. Мужчина сообщил, что за месяц до посещения у него было существенное повышение сексуальной активности, и в течение двух недель он занимался рецептивным анальным сексом без презерватива приблизительно с 45 партнерами.

В отсутствие объективных данных о приверженности PrEP этот случай дает основание для идеи о том, что PrEP потенциально может быть «перегружен» в результате высокого уровня воздействия ВИЧ, даже несмотря на хорошую приверженность. Одно статистическое моделирование предполагает, что более 90 сексуальных актов высокого риска в месяц могут подавлять PrEP, тем самым снижая его эффективность.

PrEP, действующий как PEP, или очень раннее лечение?

54-летний мужчина, ранее принимавший PrEP в течение года, был отправлен на тестирование. Он прекратил пить PrEP за месяц до этого посещения из-за нечастой сексуальной активности. Его последний тест на антитела (за два месяца до визита) был отрицательным.

За пять дней до тестирования у него был анальный рецептивный секс без презерватива с новым партнером; через три дня после этого он снова начал принимать PrEP. Был протестирован и его сексуальный партнер: он дал положительный результат на тест и имел вирусную нагрузку 78 000 копий. Тем не менее, тест на антитела участника оказался отрицательным. Несмотря на это, он начал прием АРВТ.

Тест на РНК ВИЧ показал определяемую нагрузку ниже 20 копий. Через неделю РНК ВИЧ была неопределяемой в анализе с чувствительностью 40 копий. Через три недели после начала АРВТ у него была обнаружена интактная провирусная ДНК ВИЧ.

Первоначально исследователи считали, что этот участник прервал распространение инфекции уже после заражения, при этом PrEP, принятый через три дня после сексуального контакта, подействовал как постконтактная профилактика (PEP). Однако, все может быть не так. Если диагноз подтвердится, то это может быть самый ранний задокументированный случай начала лечения ВИЧ. На это указывает то, что 72-часового интервала PEP может быть недостаточно для предотвращения создания резервуара ВИЧ.

«PrEP дает значительные преимущества в подавляющем большинстве случаев, но частичное совпадение ВИЧ / PrEP может привести к проблемам в диагностике ВИЧ-инфекции, – резюмировал д-р Пелусо. – В таких случаях важно оценить три фактора: ответ хозяина, вирусные характеристики (особенно устойчивость) и объективные показатели приверженности PrEP».

В сложных случаях совпадения ВИЧ / PrEP ученый предложил использовать особый подход, включающий повторное тестирование с использованием различных анализов и низкий порог для старта АРВТ.