Противоречивые данные о влияние ВИЧ на уровень самоубийств. Анализ 40 исследований
Существует много разных мнений о том, связан ли ВИЧ с уровнем самоубийств. Но однозначного ответа на этот вопрос нет. Информационный ресурс Aidsmap (онлайн-журнал, который работает в сфере ВИЧ и занимается публикацией и анализом научных исследований, связанных с ВИЧ/СПИДом) представил обзор 40 исследований и попросил специалистов по психическому здоровью поделиться опытом и прокомментировать результаты анализа.
Уровень самоубийств выше среди людей с ВИЧ. Но насколько выше?
Время от времени в поле зрения сотрудников Aidsmap попадает явно ортодоксальные рецензируемые научные исследования, которые вызывают реакцию «Правда ??» Одно из них появилось еще в апреле, когда в медицинском журнале General Psychiatry вышла статья, подготовленная издателем British Medical Journal.
Это была первая попытка провести систематический обзор и метаанализ показателей самоубийств, суицидальных попыток и суицидальных мыслей у людей с ВИЧ. В документе, подготовленном Мэттом Пейтоном и его коллегами из Университета штата Пенсильвания в США, содержится обзор 40 исследований со всех континентов, в которых участвовали 185 199 человек с ВИЧ.
Но Aidsmap не решался сообщить об этом, и тому есть две причины. Основная причина в том, что самоубийство - деликатная тема и, возможно, более чувствительная для тех, кто преодолел физические проблемы в своей жизни. Авторы хотели быть абсолютно уверены в том, что данные в публикации будут точными и не будут сенсационными. Поэтому журналисты Aidsmap попросили трех статистиков проанализировать статью и взяли интервью у психиатра и клинического психолога об их взглядах на суицид среди людей с ВИЧ, чтобы добавить предысторию.
Вторая причина заключалась в следующем: то, что написала газета, казалось шокирующим, и команда хотела понять, верны ли ее выводы.
Показатели самоубийств — в мире и среди людей, живущих с ВИЧ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что 700 000 человек во всем мире ушли из жизни по своей воле в 2019 году, и что в мире 1,3% смертей в 2019 году стали результатом самоубийств. В общей популяции это третья по частоте причина смерти среди молодых женщин в возрасте 15-29 лет и четвертая по частоте среди молодых мужчин. Показатели смертности среди мужчин всех возрастов в два раза выше, чем среди женщин, как и другие случаи смерти в результате насилия, например, нападений и дорожно-транспортных происшествий.
Нет никакой связи между самоубийствами и доходом, а показатели среди мужчин самые высокие в Европе с высокими доходами и в Африке с низкими доходами; для женщин они самые высокие в Юго-Восточной Азии.
В высокоширотных, а не в тропических странах, наблюдается тенденция к более высоким показателям. Цифры в большинстве исламских стран, а также в центральной и северной части Южной Америки с сильным католицизмом заметно ниже, поэтому, возможно, объединенная религиозная культура защищает. Пик ставок приходится на 25 лет в странах с низкими доходами и 55 лет в странах с более высокими доходами. Хорошая новость заключается в том, что за последние 20 лет ставки упали во всех регионах мира, кроме одного, и почти вдвое в Европе и Восточной Азии. Исключением является Северная Америка, где они немного выросли.
По данным ВОЗ, ежегодная частота самоубийств во всем мире в 2019 году составляла 0,009%, или одно самоубийство на чуть более 11 000 человек в год.
В документе «Общая психиатрия» было обнаружено 12 исследований, все из Северной Америки и Европы, в которых задокументированы данные «завершенных самоубийств» у людей с ВИЧ. Мэтт Пейтон обнаружил, что этот показатель составляет 1,02% в год, или один на каждые 98 человек. В сто раз больше, чем среди населения в целом.
Очевидно, эта цифра привлекла внимание. Но он также обнаружил более высокий уровень попыток самоубийства и суицидальных мыслей на протяжении всей жизни.
И то, и другое случается гораздо чаще, чем самоубийства, потому что самоубийство происходит гораздо реже, чем попытки самоубийства. Ученые обнаружили, что пожизненная доля попыток у людей с ВИЧ составляет 15,8% по сравнению с глобальной оценкой ВОЗ в 3% среди населения в целом.
Что касается суицидальных мыслей, мы могли бы подумать, что это было чрезвычайно распространено, но обычно его задают в одной из нескольких проверенных анкет, измеряющих психическое здоровье, и обычно подразумевают активное созерцание и какое-то планирование, такое, как сбережение таблеток или составление завещаний, а не просто просыпаться с мрачными мыслями. Уровень идей среди людей с ВИЧ составил 22,8%; оценка ВОЗ для населения в целом составляет 9%.
Неужели так высок уровень самоубийств среди людей с ВИЧ?
Однако с самого начала было ясно, что в очень высокой цифре совершенных самоубийств есть что-то странное. По оценкам ВОЗ, только одна из 286 попыток самоубийства фактически заканчивается смертью. И все же в метаанализе отношение ежегодной частоты попыток (в одной группе исследований) к частоте реальных самоубийств (в другой группе) было ровно 2:1. Казалось, что нет причин, по которым люди с ВИЧ должны в 143 раза «лучше» воплощать свои попытки в жизнь.
Затем были сроки научных работ. Из 40 исследований десять собирали данные до 2000 года, а еще семь были когортными исследованиями, в которых собирались данные за длительный период, включая годы до 2000 года, когда лечение было либо недоступным, либо только частично эффективным. Из 12 газет, сообщающих о фактических самоубийствах, только одна собирала все данные после 2000 года. Из 16 газет, в которых фиксируются пожизненные попытки самоубийства, 12 собрали все свои данные после 2000 года.
Уровень попыток самоубийства в течение всей жизни упал на 0,17% за год публикации. Находясь на антиретровирусной терапии, количество попыток снизилось еще на 1,35%, а это означает, что если этот показатель сохранится, то через десять лет он снизится почти вдвое.
Эти различия не были статистически значимыми, но что было значимым, так это то, что на каждые 10% людей с показателем CD4 или заболеванием, определяющим СПИД, в исследовании уровень совершенных самоубийств снизился на треть (0,34% в абсолютном выражении). Наличие опасного для жизни заболевания является одним из факторов, наиболее достоверно предсказывающих суицид среди более широких слоев населения, и эти цифры, похоже, подтверждают это.
Наши эксперты заметили и другие странности в метаанализе. Профессор Эндрю Филлипс из Университетского колледжа Лондона заметил, что количество завершенных самоубийств было увеличено двумя статьями: одним из них был обзор свидетельств о смерти во Франции в 2000 году, а другой - моргами из Сан-Франциско в 1995-97 годах. Они сообщили о ежегодных показателях самоубийств среди людей с ВИЧ на уровне 10,7% и 19,3%, что не вызывает доверия; каждый пятый человек с ВИЧ не умирал каждый год, даже в середине 90-х, не говоря уже о самоубийстве.
Но, как отметил Филлипс, они сообщали не об уровне самоубийств среди всех людей с ВИЧ, а о доле смертей среди людей с ВИЧ, произошедших в результате самоубийств. Если вы хотите подсчитать заболеваемость, необходимо включить гораздо большую группу людей, которые не умерли в том году и, следовательно, не были самоубийцами по определению. Так что эти исследования следовало исключить.
Коллега Филлипса профессор Кэролайн Сабин отметила, что установить, действительно ли дело является самоубийством, сложно. Смерть, кажущаяся самоубийством, может быть несчастным случаем; например, передозировка наркотиков или люди, которые обычно причиняют себе вред, но случайно зашли слишком далеко.
Она также заметила, что несколько отдаленных исследований с очень высокими показателями как завершенных, так и попыток самоубийства касались очень уязвимых групп людей. Одно исследование, в котором сообщалось о 22% попытках самоубийства в год, было исследованием из Пуэрто-Рико, в котором участвовало большое количество потребителей наркотиков. Другое исследование попыток самоубийства было проведено среди детей с перинатальной инфекцией в основном чернокожих в США. Третий отчет, в котором сообщалось о высоком уровне завершенных самоубийств в Нидерландах, был проведен в первые годы борьбы со СПИДом (1984-92), и его название говорит само за себя: «Смерть от самоубийства и передозировки среди потребителей инъекционных наркотиков после раскрытия первого результата теста на ВИЧ».
Два приведенных выше исследования в США были единственными в этой стране, в которых сообщалось о ежегодных попытках самоубийства. Все три исследования, проведенные в Европе, обнаружили гораздо меньшую ежегодную частоту попыток. В результате цифра обзора ежегодного количества попыток самоубийства в США в 51 раз выше, чем в Европе.
Если исключить такие выбросы, мы получим что-то более близкое к глобальным цифрам, хотя они все же выше. Уровень полных самоубийств трудно подсчитать без учета размеров исследования, но, если исключить выпадающие результаты, получается, что он составляет около 0,7% в год. Это почти в восемь раз выше общемирового показателя и в 5,5 раза выше общемирового показателя у мужчин, но сейчас находится в пределах того же порядка величины. Аналогичным образом, для пожизненных попыток самоубийства этот показатель в пять раз превышает общий показатель, а для суицидальных мыслей - в 2,5 раза.
Это гораздо ближе к цифрам, представленным в исследовании д-ра Сары Кроксфорд из отдела общественного здравоохранения Англии, которое было представлено на конференции Британской ассоциации по ВИЧ в 2017 году. Это исследование показало, что уровень самоубийств среди людей с ВИЧ более чем в два раза выше, чем среди населения в целом (0,021% в год, что составляет 2% всех смертей среди людей с ВИЧ). Показатель у мужчин составил 0,032%.
Сара Кроксфорд подчеркнула для Aidsmap, что уровень самоубийств в пять раз превышал глобальный уровень населения в первый год после постановки диагноза (0,052%), и что на него приходилось 40% всех самоубийств в когорте.
Тем не менее, даже если истинный уровень самоубийств среди людей с ВИЧ не так выше среднего, как это могло показаться на первый взгляд при чтении статьи по общей психиатрии, они все равно выше, чем среди населения в целом.
Интервью со специалистами по психическому здоровью
Журналист Aidsmap взял интервью у двух экспертов по психическому здоровью людей, живущих с ВИЧ, клинического психолога профессора Лоррейн Шерр из Университетского колледжа Лондона, и доктора Пепе Каталана, бывшего психиатра-консультанта из больницы Челси и Вестминстер.
Как справиться с самоубийством?
— Сложно анализировать суицидальные мысли, попытки и уровень самоубийств, - говорит Шерр. — Завершенные самоубийства - это смесь «успехов» и «неудач» - люди, которые намеревались умереть и умерли, и люди, которые на самом деле не хотели убивать себя, но сделали это случайно, когда они нанесли себе вред (что на самом деле обычно техника, позволяющая контролировать неуправляемую тревогу, чтобы не умереть) или из-за случайной передозировки. Точно так же те, кто «пытается» покончить жизнь самоубийством, - это смесь людей, которые хотели умереть, но «не смогли» - таблеток не хватило, их вовремя обнаружили, поезд их не успел - и людей, которые делают то, что раньше называлось криками о помощи. И они очень разные люди. Первая группа хочет умереть, вторая группа просто не знает, как жить.
— Это также усложняет изучение самоубийств, потому что демографические данные этих двух групп очень разные. Самоубийцы чаще бывают моложе и женского пола, планируемые самоубийства - чаще старше и мужского пола. Люди, планирующие самоубийство, - это чаще люди, особенно мужчины, которые испытали великую неудачу, унижение или позор. Они не могут приспособиться к смене статуса, — соглашается Каталан.
— Диагноз ВИЧ, конечно, можно воспринимать как такое изменение. В те времена, когда ВИЧ часто означал потерю работы, это часто казалось провоцирующим фактором. Стигма самоубийства также влияет на его запись - коронеры могут зафиксировать «случайную смерть» под давлением со стороны семей.
— Но я думаю, что чаще провоцирующие факторы для ВИЧ-инфекции и провоцирующие факторы для самоубийства совпадают. Мы уже знаем, что мужчины-геи чаще совершают самоубийства, чем другие мужчины, а также имеют больше шансов заразиться ВИЧ.
—Имеют значение даже социально-политические факторы. Закрытие угольных месторождений не сразу привело к увеличению числа самоубийств, возможно, потому, что общий опыт и поддержка сообщества компенсировали последствия потери работы. Напротив, когда люди становятся безработными в одиночку, последствия становятся сильнее, и количество самоубийств в целом увеличилось во время деиндустриализации 1980-х годов, но с тех пор медленно снижается. Мне будет интересно узнать, что сделал COVID — будет ли это испытано как время обмена опытом и поддержкой или как время тревоги и изоляции?
Можно ли предсказать и предотвратить самоубийства?
—Нет, — говорит Каталонский. — Мы не можем предсказать, кто на самом деле совершит самоубийство. Я имею в виду, что да, в моих клиниках было много людей, на которых можно было указать и увидеть, что они принадлежали к тому типу людей, которые могут стать склонными к суициду, но их было много, и большинство из них на самом деле не заканчивают тем, что убивают себя. Мы не могли оказать каждому необходимую интенсивную профилактическую поддержку.
—Но вы очень внимательно их слушаете и позволяете им говорить, — говорит Шерр. —Один из самых распространенных мифов о самоубийстве состоит в том, что те, кто говорят о самоубийстве, этого не делают. По моему опыту, это неправда. На самом деле, если человек, которому обычно трудно говорить, внезапно заявляет, что у него есть суицидальные чувства, к нему следует отнестись очень серьезно.
—Да, держись за стул, заткнись и слушай, — соглашается Каталонский. — И не торопитесь с решениями, не преуменьшайте их чувства, не говорите им, что они скоро почувствуют себя лучше, и, прежде всего, не говорите им, чтобы они собрались вместе. Депрессия не обязательно является признаком суицидальности. На самом деле, часто за несколько дней до самоубийства у людей поднимается настроение. Они все бросают. Когда человек говорит о планах, вы действительно обращаете внимание.
—Одним из тревожных признаков и провоцирующих факторов является полная потеря обычного режима сна», — добавляет он. — Это признак состояния беспрепятственного беспокойства и потери роли, и, конечно, если вы раньше не были склонны к суициду, вы могли бы потерять сон после нескольких ночей.
—Лучшая профилактика - это поддержка, которую вы окажете любому, — говорит Шерр. — Есть ли у них хорошее социальное обслуживание и жилищная поддержка? Есть ли у них терапевт и есть ли с ними взаимопонимание? Лекарства могут иметь большое значение, и я не обязательно имею в виду антидепрессанты, я имею в виду лечение хронических заболеваний или боли.
(В статье Сары Кроксфорд показано, что в те времена, когда антиретровирусная терапия не проводилась сразу после постановки диагноза ВИЧ, уровень самоубийств среди людей с ВИЧ резко снижался, как только они начали прием АРТ - как потому, что они чувствовали себя физически лучше, так и потому, что они чувствовали себя контролирующими свое здоровье.)
— Но важно не только удовлетворять внешние потребности, — добавляет Шер. — Самоубийство - это, в конечном счете, психологическая проблема, заключающаяся в потере надежды. Суицидальные люди часто теряли причал, в их жизни нет структуры, и я пытаюсь немного изменить ситуацию, даже просто сказав: «Позвони мне завтра! В десять!»
— Неудачную попытку самоубийства можно даже интерпретировать как сигнал к лучшему будущему, — говорит Каталан. — Одна из моих первых психиатрических работ заключалась в работе с людьми, которые прыгнули под поезд метро. Чаще всего они выживают - они падают в колодец между рельсами. Один мой ВИЧ-положительный клиент расценил это как чудо, знак того, что ему суждено жить, и он больше никогда этого не делал.
Самоубийство и его последствия
А как насчет идеи, что самоубийство «ловит»? Что это выученное поведение? Часто люди нервничают, обсуждая это.
— Есть доля правды в идее «самоубийство подражателя», — говорит Каталан. — Во времена СПИДа у нас были группы самоубийств. Это каким-то образом дает людям социальное разрешение.
— Меня действительно беспокоят социальные сети, но не потому, что они напрямую поощряют суицидальное поведение или членовредительство. Скорее наоборот: все представляют себя успешными, красивыми, любимыми и, прежде всего, счастливыми. И если вы не чувствуете этого, вы можете чувствовать себя исключенным из всего. Меня беспокоит, что молодым людям стыдно, если они не счастливы.
Что бы вы посоветовали семьям и близким людей, которые убивают себя? Или кто склонен к суициду?
— Если кто-то склонен к суициду, постарайтесь выслушать, постарайтесь не злиться и не давать указаний, не предлагайте решения слишком быстро, но предлагайте варианты. Если кто-то покончил с собой, постарайтесь заверить семью, что это произошло не из-за того, что они сделали или не сделали. На самом деле, без их поддержки, человек мог бы сделать это десятью годами раньше. Они любили их десять лет, и это сохраняло им жизнь, — говорит Шерр.
Мысли
Для всех самоубийство вызывает смесь одновременного отчуждения и сочувствия. С одной стороны, пока есть жизнь, есть надежда, трудно себе представить степень отчаяния, которое может заставить кого-то покончить с собой, и это может разозлить нас, потому что они оставили нас.
С другой стороны, есть чувство товарищества. Наверное, мало людей, которые в одну темную ночь не подумали про себя: «Какой в этом смысл?». Даже если самоубийство не заразно, оно может ощущаться.
Самоубийство может навредить друзьям и семье почти так же, как и человек, который убивает себя, часто из-за чувства вины. «Если бы я только увидел, что они в отчаянии, если бы я только поговорил с ними, если бы я сказал волшебную вещь, которая остановила бы их», - думаем мы. Когда уходит родитель, ребенок или любимый человек, эффект может быть разрушительным и постоянным.
Говоря лично, мне повезло, что я никогда не был так близок к самоубийству; но в 2008-2009 годах был странный период, когда три ВИЧ-активиста, которых я знал, и которых все любили и ценили, покончили с собой.
Я спросил старого школьного друга одного из них, что, по его мнению, привело к самоубийству его друга. «Он пытался сделать это всю свою жизнь», - пожал он плечами. Другими словами, наверное, самое тревожное в самоубийстве - это то, что оно непостижимо. Мы никогда не узнаем.
