Причины повышения вирусной нагрузки через 1,5 года после начала АРТ: разбор клинического случая

Эксперты разобрали клинический случай пациента из Италии, который столкнулся с внезапной вирусной виремией через 18 месяцев после начала терапии ВИЧ, несмотря на то, что он полностью соблюдал режим лечения. Подробности опубликованы в журнале Medscape.

Клинический случай

У 31-летнего мужчины, не имеющего симптомов, во время планового медицинского осмотра был диагностирован ВИЧ. На момент постановки диагноза количество CD4 составляло 342 клетки, а вирусная нагрузка – 268 000 копий. 

Пациент начал антиретровирусную терапию (АРТ) сразу, ему назначили схему из 3 препаратов: тенофовира алафенамид (TAF), эмтрицитабин (FTC) и долутегравир (DTG).

Первоначальные результаты генотипирования не выявили мутаций устойчивости к АРТ.

Через 8 месяцев после начала лечения вирусная нагрузка снизилась до 3,5 тысяч копий и продолжала снижаться до полного подавления. Клетки CD4 постепенно увеличивались.

Мониторинг через 18 месяцев после начала лечения выявил неожиданное увеличение вирусной нагрузки ВИЧ до 491 копии. Проблем с приверженностью у пациента не было (проверка это подтвердила).

Европейское клиническое общество по СПИДу (EACS) определяет неудачу вирусного контроля как 2 последовательные вирусные нагрузки РНК ВИЧ более 200 копий с интервалом не менее 3 месяцев.

Дальнейшее обследование пациента исключило временный вирусный всплеск и подтвердило неудачу вирусного контроля. После этого эксперты вновь провели генотипирование для поиска мутаций, устойчивых к антиретровирусным препаратам. По итогам анализа у пациента была обнаружена мутация M184V, которая развилась после начала АРТ, поскольку первичное генотипирование отклонений не выявило.

Прерывать лечение ВИЧ в этом случае не рекомендуется из-за риска быстрого увеличения уровня РНК ВИЧ и снижения количества CD4.

M184V – одна из наиболее частых мутаций, связанных с применением НИОТ у пациентов с ВИЧ. Она обычно возникает при неудачном контроле над вирусом при использовании схем, содержащих ламивудин и эмтрицитабин. M184V снижает чувствительность к этим препаратам более чем в 100 раз. Но она повышает чувствительность к другим НИОТ, например к тенофовиру. Хотя M184V связана с НИОТ, существует небольшая вероятность возникновения устойчивости к ингибиторам интегразы. Поэтому в данном случае необходим строгий клинический мониторинг.

Согласно рекомендациям EACS, даже если подавление вируса не удаётся поддерживать из-за мутации M184V/I, сохранение эмтрицитабина может быть полезным.

Что делать с пациентом?

Эксперты рекомендуют перевести его на схемы лечения второй линии. А также продолжить постоянный мониторинг вирусной нагрузки, мутаций резистентности и потенциальных побочных эффектов.