BHIVA обновила данные о риске COVID-19 для людей с ВИЧ
В понедельник, 25 мая, Британская ассоциация по ВИЧ-инфекции (BHIVA) в сотрудничестве с Европейским клиническим обществом по СПИДу (EACS), DAIG, GESIDA и Польским научным обществом по СПИДу представила обновленное заявление о рисках новой коронавирусной инфекции COVID-19 для людей, живущих с ВИЧ. Данные о проходящих в мире исследованиях терапии COVID-19 и рисках инфицирования ЛЖВ последний раз публиковались в конце минувшего месяца.
COVID-19 и ВИЧ
С момента начала наблюдений данные о серии случаев COVID-19 у пациентов с ВИЧ были опубликованы в Китае, Испании, Германии, Италии и США. Вместе с тем, к настоящему времени все еще не зафиксировано явных свидетельств в пользу того, что ЛЖВ имеют более высокую частоту заражения новым коронавирусом или иное течение заболевания.
Следует отметить, что в большинстве случаев ВИЧ/COVID-19 сообщается о более молодом возрасте популяции, чем у госпитализированных без ВИЧ, но показатели сопутствующих заболеваний у них сопоставимы. В британском когортном исследовании представлены данные 16 749 госпитализированных с COVID-19. Из них только 1% - ЛЖВ. При этом ВИЧ не оказывал неблагоприятного воздействия на выживаемость.
Имеющиеся данные указывают на то, что риск серьезных осложнений коррелирует с возрастом, мужским полом и некоторыми хроническими заболеваниями, в том числе ССЗ, болезнями легких и диабетом.
Хотя люди, живущие с ВИЧ и проходящие курс АРВТ, имеют нормальное количество CD4 Т-клеток и неопределяемую вирусную нагрузку и могут не подвергаться повышенному риску серьезных осложнений, у части ЛЖВ все же есть причины для осторожности.
Почти половина людей, живущих с ВИЧ в Европе, старше 50 лет. Как правило, они имеют хронические заболевания, болезни сердца и сосудов, хронические дисфункции легких. Курение также является фактором риска респираторных инфекций, поэтому всем пациентам надлежит рекомендовать прекратить или предельно сократить уровень потребления табака. Прививки от гриппа и пневмококка следует проводить своевременно.
Вероятно, иммуносупрессия, о которой свидетельствует низкое количество CD4 Т-клеток (<200 / мкл) или отсутствие антиретровирусного лечения, также связано с повышенным риском более тяжелого протекания COVID-19.
Для пациентов с низким количеством CD4 (<200 / мл) и тех, кто испытывает снижение CD4 во время инфекции COVID-19, рекомендовано начинать профилактику оппортунистических инфекций (ОИ).
Продолжающееся изучение потенциальной вертикальной передачи COVID-19 остается спорным. Хотя в нескольких сообщениях о заболевании говорилось о перинатальной передаче, в ряде других крупных серий наблюдения не удалось обнаружить ни одного случая вертикальной передачи COVID-19. Беременные женщины с критической формой COVID-19 в основном рожают преждевременно через кесарево сечение. До настоящего времени клинический исход у новорожденного был без осложнений.
Лечение COVID-19: антиретровирусные препараты
Авторы заявления подчеркнули, что любые исследования и публикации, в том числе проводимые в экстренном формате, должны приветствоваться с условием, что их результаты будут распространены еще до обнародования и / или объявлены без обычной экспертной оценки.
В настоящее время продолжаются дискуссии и изучение противовирусной активности некоторых препаратов против ВИЧ, которые могут оказывать определенное действие на COVID-19.
Первое рандомизированное клиническое исследование препарата лопинавир / ритонавир не показало преимуществ АРВТ в сравнении со стандартным лечением у 199 взрослых пациентов с тяжелой формой COVID-19.
Итальянская серия случаев предположила, что дарунавиртакже не предотвращает инфицирование SARS-CoV-2 у людей, живущих с ВИЧ, и не защищает от осложнений заболевания.
Данные in silico позволяют предположить, что TDF / FTC может связываться с белком SARS CoV-2 Nsp1, в то время как два других исследования показывают, что TDF и TAF могут быть ингибиторами полимеразы SARS-CoV-2, однако до сих пор нет данных in vitro, подтверждающих противовирусную активность TDF / FTC против CoV-2. В настоящее время запланировано большое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 3 в Испании с использованием комбинации PrEP TDF / FTC и низких доз гидроксихлорохина (HCQ) в качестве профилактики COVID-19 у работников здравоохранения.
Вместе с тем «нет никаких доказательств, подтверждающих пользу перехода пациентов без ВИЧ на стандартную антиретровирусную терапию. Более того, нет ни одного свидетельства в поддержку не обоснованного контекстом ВИЧ (PrEP) приема АРВТ для профилактики COVID-19», - подчеркнули в EACS и BHIVA.
Лечение COVID-19: иные подходы
Недавний ряд случаев применения гидрохлорохина с азитромицином или без него не смог продемонстрировать явного клинического преимущества, несмотря на ингибирование SARS-CoV-2 in vitro, вероятно, из-за методологических проблем.
Лишь одно небольшое клиническое исследование продемонстрировало тенденцию к сокращению срока до выздоровления пациентов и кратковременного улучшения состояния при приеме гидроксихлорохина. Однако другие данные не показали никаких преимуществ с точки зрения клиренса вируса, клинических или радиологических конечных точек.
Таким образом, к настоящему моменту ни одна острая вирусная инфекция не была успешно вылечена ни одним из указанных препаратов. Несмотря на это, FDA выдало разрешение на экстренное использование гидроксихлорохина и хлорохина для некоторых госпитализированных пациентов с COVID-19.
Серьезную озабоченность вызывают опубликованные недавно результаты ретроспективного анализа данных пациентов, госпитализированных с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в США, которые не показали никаких свидетельств в пользу того, что использование гидроксихлорохина, как с азитромицином, так и без него, снижает риск развития легочных осложнений и перевода на искусственную вентиляцию легких у пациентов, госпитализированных с COVID-19, и даже обнаружила связь повышенной общей смертности у пациентов, получавших гидроксихлорохин.
Позднее были опубликованы два других обсервационных исследования, посвященных лечению гидроксихлорохином, азитромицином или двумя средствами сразу, со сравнением того, какое лечение не показало различий в внутрибольничной смертности и / или уровне интубации. Наконец, в сети был опубликован многонациональный анализ реестра для лечения COVID-19 у более чем 96 000 человек, который не смог подтвердить пользу гидроксихлорохина или хлорохина, когда он использовался отдельно или с макролидом в стационаре. Каждый из этих режимов лечения был связан со снижением выживаемости и увеличением частоты желудочковых аритмий при лечении COVID-19.
Как следствие, FDA теперь предостерегает от использования гидроксихлорохина или хлорохина как средства против COVID-19 вне больниц или клинических испытаний из-за риска возникновения проблем с сердцем.
Еще одним потенциальным кандидатом против COVID-19 является ремдесивир, изначально разработанный для лечения Эболы. Ремдесивир обладает широкой противовирусной активностью in vitro против SARS-CoV-2. Первые случаи использования препарата у пациентов с COVID-19 показали возможную клиническую пользу.
Сравнительно недавно были объявлены результаты первого рандомизированного клинического исследования в Китае. Они показали, что ремдесивир не был связан со статистически значимыми клиническими преимуществами при лечении взрослых с тяжелым COVID-19. Более того, в 12% случаев ремдесивир рано прекратили давать пациентам из-за возникших у них на фоне лечения побочных эффектов. Исследование было остановлено на начальных этапах из-за низкой регистрации пациентов.
Предварительные данные о ремдесивире также были недавно представлены в пресс-релизе NIAID по итогам Адаптивного испытания терапии COVID-19 (ACTT), в котором принимали участие 1063 пациента с прогрессирующим COVID-19 и поражением легких. По сведениям специалистов, принимавшие ремдесивир выздоравливали быстрее, чем пациенты, получавшие плацебо. В частности, среднее время восстановления составляло 11 дней для пациентов, получавших ремдесивир, в сравнении с 15 днями у получавших плацебо. Результаты также свидетельствуют о преимуществах выживаемости: уровень смертности составил 8,0% в группе, получавшей ремдесивир, и 11,6% в группе плацебо (р = 0,059).
Между тем, Gilead также сообщила о результатах своего исследования SIMPLE на поздней стадии, показав, что пятидневная длительность приема ремдесивира привела к «похожему улучшению клинического статуса», что и 10-дневный курс лечения, представленный в исследовании NIAID. На начальном этапе исследования SIMPLE, которое не явялется плацебо-контролируемым, рандомизировали 397 пациентов с тяжелой формой COVID-19. Последние получали внутривенные инъекции ремдесивира до пяти или десяти дней в дополнение к стандартному лечению.
Недавно было объявлено о добавлении расширенной фазы исследования, в которую будут включены дополнительно 5600 пациентов, в том числе люди на искусственной вентиляции легких.
Третьим агентом, который недавно связали с улучшением клинической картины и исхода COVID-19, стал фамотидин. Изучая 6212 записей пациентов с COVID-19 в Китае, врачи заметили, что многие из выживших пациентов страдали от хронической изжоги и принимали фамотидин, а не более дорогой омепразол. Госпитализированные пациенты с COVID-19, получавшие фамотидин, умирали с частотой около 14% в сравнении с 27% тех, кто не принимал препарат, хотя результат и не был статистически значимым. В настоящее время около 200 пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, включая многих на ИВЛ, были включены в исследование в Нью-Йорке, которое рассчитано на 1174 человека.
Поддержание ухода за ВИЧ во время пандемии COVID-19
Введение карантинных мер и мер по социальному дистанцированию сократило доступность к стандартному тестированию на ВИЧ и ставило под сомнение достижение первой цели ЮНЭЙДС 90-90-90 в глобальном масштабе. Более того, во время пандемии COVID-19 оказалась затруднена своевременная связь пациента с врачом и систематический прием АРВТ, поскольку врачи из клиник ВИЧ сегодня все чаще привлекаются к работе с пациентами с COVID-19, в частности, в Центральной и Восточной Европе.
COVID-19 сбор данных и ресурсы
По сведениям организаций, для онлайн отслеживания данных о проходящих в мире исследованиях препаратов против COVID-19 был создан специальный веб-портал covid19-druginteractions.org. EACS и BHIVA оказывают ему финансовую поддержку.
Кроме него очень полезными данными о случаях COVID-19 располагают еще два ресурса:
- Фонд NEAT ID, который разработал «информационную панель» для мониторинга количества случаев COVID-19, госпитализаций и смертности среди людей, живущих с ВИЧ: данные доступны для просмотра по ссылке www.NEAT-ID.org
- Немецкое общество по инфекционным заболеваниям (DGI) и ESCMID Task Force по инфекционным заболеваниям (EITaF) – открытый реестр, основанный на анонимных анкетах – Lean European Open Survey по распространению вируса SARS-CoV-2 (LEOSS).
Больше сведений о препаратах против ВИЧ и их применении против коронавируса Вы также можете узнать на специально созданных нами тематических порталах «Coronavirus & HIV в вопросах и ответах» для людей, живущих с ВИЧ, и «Специализированная клиническая информация о коронавирусе COVID-19» для специалистов.
