Профилактика ВИЧ может помочь значительно сократить заболеваемость гонореей

Программа PrEP, нацеленная на 5% геев и бисексуальных мужчин в Нидерландах, способна не только значительно снизить количество новых диагнозов ВИЧ, но и серьезно сократить число случаев гонореи.

Как следует из выводов группы экспертов, при запуске программы PrEP даже в «базовом случае» модели к 2027 году гонорея будет почти полностью искоренена: в стране будет зарегистрировано только 3% инфекций, диагностированных в 2018 году.

Как и во всех других модельных исследованиях, результаты данного следует рассматривать не как прогноз, а как проверку допущений, заложенных в указанную модель; вопрос, который она задает: «Если бы мы смогли создать подобные условия, что бы произошло?»

Его наиболее важным выводом, вероятно, является то, что, даже если программа PrEP приведет к увеличению рисков незащищенного анального секса среди геев на 75%, она все равно станет причиной падения случаев гонореи из-за более широкого тестирования и лечения ИППП.

Напротив, мысль о том, что PrEP может привести к росту числа инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), не поддерживается, если использование презервативов не сократится почти до нуля.

Преимущество PrEP заключается в том, что его пользователи регулярно проходят тестирование на ВИЧ и ИППП. Это исследование показывает, что от трети до половины пользы программ PrEP заключается в росте тестирования, а остальное – воздействием на ВИЧ.

Модель

Исследователи из Национального института общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов (RIVM) создали модель на основе последних (2017 г.) данных о распространенности и диагностике ВИЧ, заболеваемости гонореей и текущем использовании презервативов в голландском гей-сообществе. Они также учли расходы на препараты PrEP и антиретровирусную терапию (АРВТ) в 2017 году и проанализировали данные трехмесячного тестирования и мониторинга программы PrEP.

В своем «базовом случае» они предположили, что 75% голландских геев и бисексуальных мужчин, имеющих право на PrEP, начнут ежедневно принимать профилактику с 1 января 2018 года. (этого, конечно, не произошло; но модель только предполагала, что могло произойти).

Среди критериев доступа к PrEP были следующие:

• По крайней мере, один случайный сексуальный партнер без презерватива за последние шесть месяцев;
• Диагноз: ректальная или уретральная гонорея в последние шесть месяцев; или
• Постоянный партнер с ВИЧ и определяемой вирусной нагрузкой.

75% мужчин, отвечающих этим критериям, составили около 5,5% ггев, проживающих в Нидерландах, или около 11 000 человек, участвующих в программе PrEP.

Предполагалось, что пользователи PrEP прекратят его прием, если ежегодный осмотр обнаружит, что они больше не соответствуют ни одному из критериев, в то время как геи, отвечающие этим критериям, будут неуклонно присоединяться к участию в в программе вплоть до 31 декабря 2027 года. Модель должна была показать, что именно произойдет с заболеваемостью ВИЧ и гонореей за эти десять лет, а также оценить связанные с этим затраты и экономическую эффективность программы PrEP.

Модель предложила четыре различных сценария. Первый, как описано выше. Во втором случае вероятность того, что у любого мужчины из программы будет незащищенный анальный секс, увеличится на 75% после того, как люди начнут принимать PrEP. В третьем было введено ограничение в 5000 на количество доступных рецептов PrEP, или 2,5% голландских геев. При этом предполагалось, что отвечающие критериям мужчины начнут прием PrEP в порядке поступления заявок, а не по дополнительным критериям. В четвертом сценарии увеличенная вероятность незащищенного секса на 75% сочеталось с ограничением на 5000 мест.

Как уже упоминалось, модель предполагала ежедневный прием PrEP. Стоимость препаратов в модели варьировалась от 30 до 50 евро в месяц. Важный аспект модели заключался в том, что, исходя из текущих затрат на тестирование и времени работы персонала в клиниках по лечению ИППП, стоимость тестирования и мониторинга была фактически выше, чем стоимость PrEP, на уровне 150–163 евро каждые три месяца. Другими словами, общая стоимость PrEP колебалась от 240 до 313 евро за три месяца. Не предполагалось, что все ИППП были диагностированы или пролечены в клиниках сексуального здоровья; стоимость их диагностики и лечения распределялась между центрами репродуктивного здоровья, врачами первой помощи и другими больничными учреждениями.

Другие входные данные включали стоимость антиретровирусной терапии для тех, кто инфицировался ВИЧ, если не принимал PrEP. Это 2641 евро каждые три месяца для наиболее часто используемых схем АРВТ в Нидерландах. Стоимость услуг по лечению ВИЧ варьировалась: она повышалась сразу после инфицирования, а затем снова понижалась.

Влияние программы PrEP с точки зрения сохраненных лет жизни с поправкой на качество (QALY) измерялось в течение десятилетнего периода: с 2018 по 2027 год. Как обычно, в анализе экономической эффективности решающим показателем был ICER или коэффициент приростной эффективности затрат, который представляет собой сумму денег, включающую затраты на вмешательство (т.е. предоставление PrEP) на человека, по сравнению с отсутствием подобного вмешательства (т.е. не предоставление PrEP). Поскольку признано, что улучшение здоровья стоит денежных затрат, PrEP не обязательно должен экономить деньги: для целей данного исследования ICER менее 20 000 евро на человека считался экономически эффективным.

Эффективность PrEP для целей данной модели составила 86%, что соответствует показателю в исследовании PROUD.

Четыре модели многократно запускались, чтобы создать различные варианты сценариев. Это показало, какая из моделей была экономичнее и эффективнее других.

При анализе чувствительности параметры были дополнительно расширены для получения сценариев «наилучшего и наихудшего вариантов». Эффективность варьировалась от 97% до 64% ​​(верхняя и нижняя границы 10% доверительного интервала в исследовании PROUD).

Последующий анализ был проведен с установкой, что эффективность равна нулю: причина этого состояла в том, чтобы измерить воздействие программ PrEP исключительно на увеличение тестирования на ВИЧ и ИППП, независимо от его внутренней эффективности.

Результаты

Когда все эти входные данные были включены в модель, базовый сценарий обеспечил снижение общего числа случаев ВИЧ-инфекции на 61% за десять лет и на 69% сократил заболеваемость к 2027 году по сравнению с 2018. Параметр снизился с одной инфекции на 342 человека в год в 2018 году до одной на 1075 в 2027 году, и общее число предотвращенных новых инфекций составило 3486.

Важно отметить, что благодаря профилактике вторичных ИППП заболеваемость ВИЧ у геев в целом обещает снизиться почти так же, как и у мужчин, принимающих PrEP. Фактически к 2027 году заболеваемость ВИЧ будет выше у мужчин, принимающих PrEP, чем у тех, кто его не принимает, поскольку первые будут более подвержены риску.

Однако наиболее поразительным результатом анализа стало то, что уровень заболеваемости гонореей также резко снизился – даже больше, чем ВИЧ. В базовом сценарии ежегодная заболеваемость гонореей у мужчин, начинающих PrEP, была в районе 0,782% в год или одного случая на 128 человек. Но к 2027 году этот показатель обещает снизиться до 0,023%, или одного на 4348 мужчин в год – на 97%. Этот тренд, по словам специалистов, приведет к значительному снижению числа мужчин, принимающих PrEP. В результате число участников програмы сократится почти вдвое – с 11 000 до 6 000 человек.

В итоге PrEP даже сэкономит деньги; общая стоимость программы окажется на 3,7 млн. евро ниже, чем если ее не принять изначально.

Интересно, что в сценарии компенсации риска заболеваемость ВИЧ снизилась даже больше, чем в стандартном сценарии, до одной инфекции на 1191 человека в год, или на 70,5% в период с 2018 по 2027 год, а общее сокращение диагнозов составило 63% за десять лет.

Чем объясняется этот, казалось бы, нелогичный результат, когда ВИЧ снижается больше, даже если использование презервативов сокращается? Причина в том, что в этом сценарии больше людей будут начинать и продолжать использовать PrEP (в 2018 году – 11 600 пользователей, в 2027 году – 7300), а эффект от того, что больше людей останутся на PrEP, перевесит эффект от использования презервативов меньшим числом людей.

В сценарии компенсации риска снижение числа случаев гонореи также будет значительным – около 73%. Однако поскольку в программе PrEP будет участновать больше людей, она будет стоить дороже на 45,5 млн. евро на диагностику и 25,5 млн. на лекарства.

Ограничение программы до 5000 мест будет означать, что она сократит стоимость, но также сможет обеспечить некоторую экономию на лечении и мониторинге ВИЧ. Ежегодная заболеваемость ВИЧ снизится только на 56% в период между 2018 и 2027 годами (на 48% меньше кумулятивных инфекций за десять лет), а гонорея – на 75%. Программа в среднем сэкономит около 10,7 млн ​​евро в течение десяти лет, но в основном потому, что просто израсходует меньше денег на тестирование и, следовательно, на АРВТ.

Наконец, ограничение программы до 5000 и допущение роста незащищенного секса на 75% приведет к наименьшему падению годовой заболеваемости ВИЧ (52%), наименьшему падению совокупного числа ВИЧ-инфекций (46%) и гораздо меньшему падению ежегодных случаев гонореи (на 28%). Программа в среднем сэкономит 5,2 млн. евро, но в конце концов PrEP будут принимать столько же людей, сколько и в начале программы.

Как отметили специалисты, если бы PrEP был эффективен на 96%, программа была бы рентабельной в 97% прогонов модели и экономически обусловленной в 63% прогонов.

Выводы

Проведенное исследование показывает, что стоимость программ PrEP довольно чувствительна к другим изменениям. В частности, снижение стоимости лечения ВИЧ, в той же степени, что и стоимость лекарств для PrEP, может сделать PrEP неэкономичным, равно как и значительное увеличение числа половых контактов без презервативов.

Можно утверждать, однако, что при использовании презервативов, уже достаточно низком у людей, имеющих право на получение PrEP, последствия дальнейших снижений могут быть ограничены, но даже небольшое дальнейшее сокращение использования презервативов может на самом деле иметь парадоксальный эффект увеличения общего воздействия PrEP, делая больше мужчин подходящими для профилактики и, следовательно, предотвращая больше случаев инфицирования ВИЧ, чем могло бы произойти  в ином случае.

Исследование также продемонстрировало, что в эпоху непатентованных лекарств стоимость тестирования на ВИЧ и медицинского мониторинга при PrEP выше, чем стоимость препаратов для доконтактной профилактики. Это говорит о том, что экономию следует искать с помощью таких средств, как оперативный скрининг на ВИЧ и ИППП.

Наиболее яркие результаты исследования имеют два аспекта. Во-первых, даже если PrEP не обладает биологической эффективностью, увеличение тестирования на ВИЧ, которое влечет за собой программа PrEP, само по себе сократит количество ВИЧ-инфекций на треть.

Во-вторых, при почти всех сценариях в этой модели и особенно в сценариях, где содержится дальнейшее сокращение использования презервативов, увеличение скрининга на ИППП из-за программы PrEP приводит к падению случаев гонореи (и, по-видимому, других бактериальных ИППП).