Уровни PrEP в крови транс- и цисгендерных людей практически идентичны

Проведенное в США исследование показало, что уровни двух лекарственных средств: тенофовира и эмтрицитабина, входящих в состав доконтактной профилактики ВИЧ (PrEP), оказались схожими у транс- и цисгендерных мужчин и женщин и были выше показателей, связанных с эффективностью комбинации.

В наблюдениях принимали участие 24 трансгендерных женщины, 24 трансгендерных мужчины на гормональной терапии и аналогичное число цисгендерных мужчин и женщин, пишет Aidsmap.

Полученные данные в некоторой степени решают проблемы, поднятые ранее парой других исследований, которые предположили, что как  уровень половых гормонов, так  и  уровни PrEP у трансгендеров  могут быть ниже, поскольку существет риск лекарственного взаимодействия. Вместе с тем, важно, что в этих исследованиях принимали участие люди, получавшие разные гормональные схемы, и не всегда имевшие оптимальную приверженность PrEP.

По словам специалистов, препараты, входящие в состав PrEP, и половые гормоны метаболизируются по-разному, поэтому нет причин ожидать значительного взаимодействия. Однако в комментарии д-р Дуглас Краковер из бостонского медицинского центра Beth Israel Deaconess обращает внимание на предположение, что концентрации могут быть сокращены из-за «конкуренции» ряда лекарств за «присоединение» к молекулам-переносчикам.

Уровни препаратов в крови, наблюдаемые у транс-мужчин, были на 23% ниже, чем у цисгендерных женщин, однако, хотя эта разница была статистически значимой, т.е. маловероятно, что она была случайной, она не снижала уровни средств до отметки ниже их вероятной эффективной концентрации для предотвращения ВИЧ. При этом уровни у транс- и цисгендерных мужчин были идентичными, а эффективность PrEP у цис- мужчин уже была неоднократно доказана.

Прием PrEP не привел к значительным изменениям уровня гормональной терапии (GAT) ни у транс-женщин, ни у транс-мужчин. Наблюдаемые побочные эффекты были кратковременными и имеющими место у всех людей, начинающих PrEP (тошнота, диарея, усталость и боль в животе).

Это первое исследование, которое оценило уровни препаратов PrEP и GAT в крови трансгендерных мужчин, и оно дополняет совокупность знаний об уровнях лекарств у трансгендерных женщин. Его основным ограничением является то, что им было измерено количество препарата в крови, которое может и не соответствовать концентрациям в тканях прямой кишки и влагалища, являющихся основными очагами ВИЧ-инфекции.

Исследование, охватившее период с июня 2017 года по июнь 2018 года, проводилось профессором Робертом Грантом и его коллегами из Сан-Франциско и Бостона. 

Все 24 транс-женщины принимали эстрадиол перорально или инъекционно. Четверо также принимали прогестерон, а 9 также принимали спиронолактон, блокирующий тестостерон.

Все, кроме одного, из 24 транс-мужчин принимали тестостерон, и все, кроме двух, в виде инъекций или имплантатов. 3 из них также принимали финастерид, замедляющий андроген, который смягчает нежелательные побочные эффекты тестостерона. 

Средний возраст участников составлял 31 год, четверть из них была моложе 28 лет, а другая четверть – старше 40 лет. 57% назвали себя белыми, 21% - черными, 32% - латиноамериканцами. ИМТ был одинаков по всей когорте. У трансгендерных мужчин был умеренно сниженный клиренс креатинина, что также могло повлиять на уровень лекарств, но исследователи не придают этому серьезного значения. 

48 человек ежедневно принимали PrEP в течение четырех недель. Контроль велся посредством прямой видеосвязи. Один из участников выбыл спустя две недели, остальные завершили исследование.

Уровни препаратов PrEP измеряли в еженедельных образцах сухих пятен крови (DBS), которые собирали в начале и в конце каждой из четырех недель. Их сравнивали с уровнями у 17 цисгендерных женщин и 15 цисгендерных мужчин, которые принимали участие в другом исследовании уровней лекарств с дозированием PrEP под прямым наблюдением.

Для данного исследования измеряли только уровни тенофовира. Образцы DBS измеряют внутриклеточные уровни полностью метаболизированной версии препарата, тенофовира дифосфата (TFV-DP). В отличие от уровней препарата в плазме крови, которые достигают максимума в течение нескольких дней или недель, они повышаются медленнее в течение нескольких недель. Фактически, было обнаружено, что они все еще растут в конце четырехнедельного периода, и исследователи подсчитали, что от них можно ожидать только достижения «устойчивого состояния» максимального внутриклеточного уровня, который больше не повышается, к концу восьми недель. (Важно отметить, что уровни PrEP не обязательно должны достигать стабильного состояния, чтобы он был полностью эффективен - «устойчивое состояние» используется в первую очередь как сравнительная мера абсорбции лекарственного средства). 

В образцах DBS уровни лекарства измеряются в фемтомолах (FM) на образец: один фемтомол составляет примерно 600 млн отдельных молекул. Интересно, что через четыре недели уровни TFV-DP были самыми высокими у цисгендерных женщин – 1300 фм на образец. Уровни у мужчин, как транс-, так и цис-, были одинаковыми и составляли примерно 1100 фм на образец. Уровни у транс-женщин были самыми низкими; в среднем они составляли около 900 фм на образец, но с наибольшей индивидуальной вариабельностью (у некоторых женщин – до 2500 фм).

Более высокие внутриклеточные уровни препарата у цисгендерных женщин были замечены в других исследованиях, и специалисты пока не могут этого объяснить. Возможно, они применимы только к эритроцитам, отобранным при тестировании DBS, а не к другим клеткам. 

В первую очередь исследователей интересовало, повлияла ли гормональная терапия (GAT) на уровни TFV-DP среди людей, которым при рождении был назначен иной пол, поэтому первичные сравнения проводились между транс-женщинами и цис-мужчинами, а также транс-мужчинами и цис-женщинами. В первом случае у транс-женщин средний уровень препаратов был на 12% ниже, чем у цис-мужчин, но это не было статистически значимым. Снижение уровня на 23% у транс-мужчин по сравнению с цис-женщинами было статистически значимым, но, как предполагалось, могло быть связано с лучшей абсорбцией препарата у цис-женщин, чем с более плохой абсорбцией у транс-мужчин.

PrEP вообще не повлиял на уровни GAT. Уровни основного женского полового гормона эстрадиола были в пять раз выше у цис- и транс-женщин, чем у цис- и транс-мужчин, и одинаковыми как для цис-, так и для трансгендерных людей. Аналогичные результаты были получены и для уровня тестостерона. 

Это важная новость не только потому, что PrEP не влияет на уровни GAT, но и потому, что она подтверждает, что схемы GAT, которые принимали транс-люди, были в основном правильными.

Основным ограничением исследования, как отмечалось выше, являлось то, что концентрации лекарств измерялись только в эритроцитах. Они могут выдерживать высыхание, поэтому их удобно транспортировать и хранить, но они не являются клетками, инфицированными ВИЧ. Таким образом, чтобы подтвердить результаты, специалисты должны будут повторить те же измерения на клетках слизистой оболочки влагалища и прямой кишки. 

Более того, использование DBS позволяет оценить только ежедневный прием PrEP. 

В целом, однако, полученные данные дают некоторую уверенность в том, что транс-люди не отличаются от цисгендеров по степени абсорбции PrEP, по крайней мере, при ежедневном приеме.

Однако в своем комментарии д-р Краковер замечает, что, хотя подобные исследования «могут сократить опасения по поводу [эффективности] PrEP и способствовать его активному внедрению» среди трансгендерных людей, они все же не способны заменить более масштабных исследований, которые будут способны установить, в каких именно дозировках следует предоставлять PrEP трансгендерным людям и «обеспечивает ли это надежную защиту от ВИЧ [...]».