Национальные рекомендации должны учитывать потребности подростков с ВИЧ

Только в пяти из 12 стран с низким и средним уровнем дохода были разработаны руководящие принципы (рекомендации), затрагивающие вопросы перехода подростков, живущих с ВИЧ, в систему здравоохранения для взрослых, следует из результатов систематического обзора, опубликованного на этой неделе в журнале AIDS and Behavior.

Фон

Увеличение охвата и эффективности антиретровирусной терапии значительно повысили ожидаемую продолжительность жизни людей, живущих с ВИЧ. Однако, несмотря на то что уровень смертности среди взрослых и детей снизился, он остался неизменным у подростков. Смертность в этой возрастной группе тесно связана с плохим состоянием медицинской помощи и недостаточной приверженностью АРВТ.

Переход от педиатрической к взрослой системе оказания медицинских услуг предполагает вовлечение подростка в самостоятельную заботу о собственном здоровье. Это критически важный процесс, во время которого подростки, живущие с ВИЧ, подвергаются высокому риску снижения результатов эффективности лечения.

Переход совпадает с активным периодом развития подростков, включающим физические, когнитивные и психологические изменения, когда формируется личность и самостоятельность. Однако травмирующие события (такие как потеря родителей и раскрытие информации о статусе и друзьям и близким), а также физические и психические расстройства могут серьезно повлиять на этот процесс.

Хотя опубликованные руководства предлагают варианты перехода к новой ступени здравоохранения, они главным образом основаны на исследованиях в странах с высоким уровнем дохода и могут не соответствовать условиям стран с ограниченными ресурсами.

Обзор

В систематический обзор были включены исследования, посвященные подросткам, живущим с ВИЧ, в возрасте от 10 до 21 года, которые переходили на взрослую модель оказания помощи. Ученые сравнивали данные о барьерах и посредниках при заданном переходе. Вводы были опубликованы в рецензируемом журнале.

Было выявлено семь качественных и три количественных исследования с данными 790 подростков, живущих с ВИЧ, и 134 медицинских работников, персонала клиник и экспертов.

Пять исследований были проведены в странах Африки к югу от Сахары (Уганда, Ботсвана, Танзания, Кения, Руанда, Южная Африка и Свазиленд), а остальные - в Азии (Таиланд и Камбоджа) и Латинской Америке (Бразилия и Доминиканская Республика).

Барьеры

В шести исследованиях были выявлены препятствия (факторы, которые, как считается, снижают вероятность того, что подростки будут принимать меры предосторожности или соблюдать их непосредственно до, во время или после перехода).

Определились четыре кластера барьеров: эмоциональное и межличностное бремя, последствия ВИЧ-инфекции, материально-технические и системные препятствия, а также стигма, связанная с ВИЧ.

В исследованиях описывалось эмоциональное и межличностное бремя перехода от хорошо знакомой и понятной педиатрической помощи к незнакомой и отталкивающей системе здравоохранения для взрослых. Подростки неохотно расставались со своими врачами, к которым у них развилась сильная эмоциональная привязанность. Медицинские работники также говорили об эмоциональном расстройстве, связанном с переводом пациентов, находившихся на лечении в течение длительного срока.

Южноафриканское исследование показало, что когнитивные задержки из-за последствий заболевания ВИЧ могут повлиять на способность подростков приобретать необходимые навыки самоконтроля. В то же время, медицинский персонал во взрослых клиниках часто не обладает необходимыми навыками для решения данных проблем.

Подростки часто говорили о борьбе с размерами и сложностью взрослой клиники. При этом групп консультирования или поддержки, необходимых подросткам, либо не было вовсе, либо они были недоступны по цене.

Молодые люди также нередко сообщали, что чувствуют их оценку со стороны взрослых пациентов. Так, в Доминиканской Республике подростки поделились, что испытывают страх непреднамеренного раскрытия информации и нехватки знаний и доверия к персоналу клиники.

Все десять исследований определили «посредников» успешного перехода.

К их числу отнесли:

• социальную поддержку,
• развитие навыков у подростков, живущих с ВИЧ, и групп по лечению взрослых,
• готовность к переходу,
• многопрофильные группы по лечению и
• координацию перехода.

Восприятие социальной поддержки было наиболее часто определяемым фактором успеха. Группы поддержки сверстников были связаны с улучшением приверженности лечению, приобретением друзей и потенциальных романтических партнеров, общим пониманием и большей психологической устойчивостью.

По мере того, как подростки приближались к переходному периоду, им был необходим непрерывный диалог со своими сверстниками, а также медперсоналом педиатрического и взрослого отделений.

Наиболее многообещающие программы перехода включали междисциплинарные модели клиники (интеграция ключевых услуг, включая лечение психического здоровья, репродуктивных функций, планирования семьи, стоматологической помощи и фармацевтики), развитие групп поддержки сверстников, обучение медперсонала взрослых отделений и реализацию программ финансовой поддержки.

Авторы исследования говорят, что программы должны активно поощрять ранние дискуссии об этом процессе, быть ориентированными на пациента и проявлять гибкость в вопросах срока перехода, пока подросток не приобретет необходимые навыки для самостоятельного управления своим лечением.

Современные руководства часто неактуальны

Только пять из 12 стран (Уганда, Кения, Таиланд, Бразилия и Камбоджа) имели ориентированные на переходный период руководства или рассматривали данную проблему в рамках национальных рекомендаций по лечению ВИЧ.

Большинство же стран с руководствами переходного периода выступали за коммуникацию поставщиков услуг и подростков, говорили о взаимной поддержке, многопрофильных бригадах и оценивали навыки самостоятельного ухода за собственным здоровьем.

При этом мало кто из них обращал внимание на роль лиц, осуществляющих поддержку, удержание на лечении, контроль за соблюдением режима приема препаратов или потребности в обучении персонала взрослых клиник. Лишь одно руководство затрагивало вопрос стигмы, связанной с ВИЧ.

Также ни один из документов не касался конкретного финансирования программ переходного периода и не включал целей или механизмов мониторинга для оценки существующих или будущих программ.

Рекомендации

Авторы обзора рекомендовали странам обратить особое внимание на мониторинг и оценку того, как потребности подростков учитываются в переходный период, и в соответствии с этим изменить руководящие принципы перехода, касающиеся «посредников» и барьеров, выявленных в ходе исследования.