Висцеральное ожирение и здоровье людей с ВИЧ: современные вызовы и перспективы

Липодистрофия

В середине 1990-х годов врачи начали замечать необычные изменения в распределении жира у пациентов с ВИЧ. Эти изменения проявлялись в виде потери жира на конечностях, исхудания лица и одновременного накопления жира в области живота. Тогда это явление получило название липогипертрофия, позже расширенное как липодистрофия. В пиковые годы данная проблема затрагивала примерно половину людей с ВИЧ, получавших комбинированную антиретровирусную терапию (АРТ). Эти метаболические нарушения связывали не только с косметическими аспектами, но и с повышенным риском развития инсулинорезистентности, дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Понимание природы этого феномена значительно углубилось по мере развития терапии. В начале 2000-х годов появились новые препараты — аналоги тимидина и ингибиторы протеазы первого поколения — которые использовались в схемах АРТ. Они оказались связаны с высоким уровнем метаболических нарушений. Эти открытия показали, что разница между метаболически здоровым ожирением и его патологическим вариантом во многом определяется локализацией жира.

Висцеральное ожирение

Особое значение приобрёл висцеральный жир — жир внутри брюшной полости вокруг внутренних органов. Его накопление связано с метаболическими нарушениями: гипергликемией, инсулинорезистентностью, дислипидемией, а также с риском развития атеросклероза. Этот тип ожирения сопровождается жировой инфильтрацией печени (жировой гепатоз), сердца и мышечной ткани. Избыточный висцеральный жир стал серьёзной проблемой как для пациентов с ВИЧ, так и для их лечащих врачей. Особенно актуально это было в эпоху ранних схем АРТ с токсичными препаратами.

Однако ситуация начала меняться с появлением новых классов препаратов — ингибиторов протеазы второго поколения и ингибиторов интегразы. Эти препараты снизили частоту побочных эффектов и улучшили переносимость терапии. Многие считали, что проблема липодистрофии ушла или стала характерна только для тех, кто принимал АРТ десятилетиями. Но исследования показывают обратное: даже сегодня липодистрофия остаётся распространённой среди пациентов на современных схемах терапии. Более того, у многих наблюдается увеличение уровня висцерального жира — именно он представляет наибольшую опасность для здоровья из-за связи с метаболическими нарушениями.

Что вызывает увеличение висцерального жира у людей с ВИЧ?

Изначально считалось, что это связано исключительно с токсичностью препаратов или их долгосрочным воздействием. Однако современные исследования показывают более сложную картину: значительная часть перемещающихся во внутренние органы липидов обусловлена самим ВИЧ. В 2015 году учёные вновь обратили внимание на роль жировой ткани как потенциального резервуара для вируса. Изменения в популяциях иммунных клеток подкожного жира под воздействием ВИЧ стимулируют перераспределение жировых депо внутрь организма.

Некоторые специалисты считают, что организм реагирует на эти изменения тем, что ищет новые места для хранения энергии — так возникает накопление висцерального жира. Это означает, что даже при использовании современных схем АРТ полностью избавиться от липодистрофии невозможно — сама инфекция продолжает оказывать влияние на распределение жира.

Особенно актуально эта проблема у пожилых людей с ВИЧ-инфекцией. С возрастом увеличивается распространённость избыточного висцерального жира в области живота — связанная не только со старением организма, но и с метаболическими нарушениями: инсулинорезистентностью, жировым гепатозом и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У таких пациентов риск инфарктов миокарда или инсультов примерно удваивается по сравнению со здоровым населением.

Исследование VAMOS

В этом многоцентровом исследовании участвовали 170 пациентов с ВИЧ. Все они достигли вирусологической супрессии при помощи АРТ и имели средний индекс массы тела (ИМТ) от 20 до 40 кг/м². Основная цель — оценить влияние избыточного висцерального абдоминального жира на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Результаты показали: более 58% участников имели избыточный висцеральный жир — даже среди женщин с беременностью или молодых людей без явных признаков ожирения по классическим меркам. Высокий уровень висцерального жира был связан с увеличением оценки модели гомеостаза для инсулинорезистентности (HOMA-IR), а также соотношения триглицеридов к ЛПВП — двух важных маркеров дислипидемии и предикторов атеросклероза.

Обнаружена обратная связь между уровнем гормона роста и площадью висцерального жира: чем ниже уровень гормона роста — тем больше внутреннего брюшного жира у пациента. Это подтверждает возможность использования терапии гормоном роста для снижения объёма висцеральной ткани и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Терапевтические подходы

Одним из перспективных методов лечения является использование тезаморелина — аналога гормона роста. Исследования показывают его эффективность в снижении объёма внутреннего брюшного жира у пациентов с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью; при этом он способствует увеличению мышечной массы без негативных эффектов на липоатрофию.

Также активно изучаются агонисты рецепторов ГПП-1 (глюкагоноподобный пептид-1). Эти препараты уже широко применяются для снижения веса благодаря их способности уменьшать висцеральный жир и жир печени. Однако есть опасения относительно их влияния на мышечную массу: снижение мышечной ткани может усугубить состояние саркопении или привести к старческой слабости у пожилых пациентов.

Выводы

Несмотря на достижения современной медицины в области терапии ВИЧ, проблема избыточного висцерального жира остаётся актуальной и требует систематического внимания как со стороны исследователей, так и практикующих врачей. Новые данные свидетельствуют о необходимости активизировать профилактические меры по выявлению этого состояния ещё на ранних стадиях через простые методы диагностики.

Кроме того, развитие новых терапевтических подходов — таких как использование гормональных аналогов или препаратов ГПП-1 — открывает перспективы снижения объёма опасных депо внутри живота и уменьшения риска развития атеросклероза у высокорискованных групп населения. Не менее важно повысить информированность медицинских работников о необходимости учитывать локализацию ожирения при оценке общего состояния пациента.

                                                                             Статья опубликована в журнале Healio.