Исследования доказали, что ДКП — самая эффективная профилактика ВИЧ
Исследование, проведенное английскими учеными, показало наивысший уровень эффективности профилактики ВИЧ при использовании ДКП. Она предотвратила 86% новых случаев инфицирования. Подробнее об исследовании «PROUD» читайте в нашем переводе статьи AIDSmap.
Английское исследование эффективности доконтактной профилактики (ДКП) «PROUD» показало наивысший уровень эффективности этого метода профилактики ВИЧ, зарегистрированный на сегодняшний день, – прозвучало на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ-2015) в Сиэтле, США.
Уровень эффективности ДКП составил 86%, что приравнивается к 17 предотвращенным случаям инфекции из 20 возможных. Среди 276 участников, немедленно начавших препарат для доконтактной профилактики «тенофовир / эмтрицитабин» (Трувада), было выявлено 3 случая инфицирования по сравнению с 19 случаями инфицирования среди 269 участников, которым прием ДКП был отсрочен на год.
Высокий уровень эффективности метода стал неожиданностью, в том числе и для самих исследователей. Они предполагали, что для научного обоснования эффективности потребуется гораздо более многочисленное исследование. Причина, по которой исследование «PROUD» позволило продемонстрировать эффективность ДКП при использовании относительно немногочисленной (по стандартам исследований методов профилактики) когорты участников, заключается в том, что уровень годовой заболеваемости ВИЧ – инфекцией оказался гораздо выше, чем ожидалось, что подтверждало наличие высокого риска инфицирования в популяции мужчин – геев Англии, – риск, который может быть эффективно предотвращен за счет ДКП .
Исследование «PROUD» удерживал титул наиболее успешного научного исследования по ДКП в течение всего 15 минут, так как в следующей за «PROUD» презентации французские исследователи заявили о достижении точно такого же уровня эффективности в ходе своего исследования «IPERGAY».
Описание исследования
В прошлом году на Международной конференции по ВИЧ / СПИД в Мельбурне исследователи «PROUD» рассказали о методах и когорте исследования. В исследовании приняли участие 544 человека, включая мужчин – геев, мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), и транссексуалов, посещающих клиники сексуального здоровья в Англии.
Исследование было разработано для того, чтобы выяснить – станут ли участники реже пользоваться презервативами на фоне приема ДКП – препаратов. Другая цель исследования состояла в том, чтобы сравнить эффективность ДКП – программ в условиях, максимально приближенных к реальным.
«…Мы обнаружили, что наши сомнения в отношении эффективности ДКП в условиях реальной жизни были совершенно необоснованными. На самом деле, все оказалось наоборот...» Профессор Шина Маккормак (Sheena McCormack).
Дизайн этого исследования не позволял проводить его с привлечением плацебо – группы, так как участники должны были знать о том, что они принимали. Все участники были разделены на две группы. В первой группе участникам немедленно выдавался ДКП – препарат, в другой – участники получали ДКП – препарат через год после начала исследования. Участникам обеих групп – «немедленного начала ДКП» и «отсроченного начала ДКП» – также проводилось тестирование на ИППП, выдавались презервативы и предоставлялась информация о безопасном сексе. Процесс набора участников в исследование начался в ноябре 2012 года и закончился к июню 2014 года.
В октябре 2014 года было принято решение остановить рандомизацию в исследование «PROUD» и всем участникам было предложено начать ДКП. Это было вызвано тем, что Независимый Комитет Обработки Данных Исследования к этому времени обнаружил огромную разницу по показателю заболеваемости ВИЧ – инфекцией у частников двух групп. Разница показателей не только превысила статистический доверительный порог, но была настолько большой, что было бы неэтично не предлагать ДКП всем участникам.
Участники с готовностью и с желанием откликнулись на призыв исследователей вернуться в центры. Несмотря на то, что поквартальный показатель посещаемости участников к этому периоду нельзя назвать замечательным (особенно это относится к группе «отсроченного начала ДКП), только 7 участников из группы «немедленного начала ДКП» и 12 человек из группы «отсроченной ДКП» до сих пор остаются неотслеженными. Если также учесть трех участников, у которых в процессе зачисления была выявлена острая стадия ВИЧ – инфекции, получается, что 268 мужчин из группы «немедленного начала ДКП» и 256 из группы «отсроченной ДКП» к этому времени прошли контрольный осмотр и обследование по крайней мере дважды. Однако по той причине, что несколько человек безвозвратно вышли из исследования, окончательный ВИЧ – статус был определен у 247 мужчин в группе «немедленного начала ДКП» и 235 человек в группе «отсроченной ДКП».
Исследование до сих пор продолжается, при этом все участники будут принимать ДКП до конца следующего года. Представленные в этой статье результаты отражают данные анализа рандомизированного этапа исследования, который завершился в октябре 2014 года. Эти данные позволяют проанализировать ситуацию среди мужчин, немедленно начавших прием ДКП – препаратов, и среди мужчин, которые ждали начала ДКП целый год.
Заболеваемость ВИЧ, эффективность профилактики и резистентность вируса
Исследование «PROUD» было разработано в качестве пилотного исследования с намерением его дальнейшего перевода в ранг более обширного наблюдения с целью изучения эффективности ДКП – препарата с привлечением в общем 5000 человек.
Однако уровень заболеваемости ВИЧ, который по предположению исследователей должен был быть в пределах 2 – 3% в год, на самом деле оказался на уровне 8,9% – по данным группы «отсроченной ДКП». Три случая инфицирования ВИЧ – инфекцией, возникшие в группе «немедленного начала ДКП», приравниваются к уровню ежегодной заболеваемости – 1,3%. Таким образом разница этих показателей (7,6%) может быть переведена в показатель эффективности ДКП, который составил 86% (90%, доверительный интервал 58 – 96%), что представляет собой неимоверно высокую статистическую значимость (р = 0.0002).
Исследователи использовали так называемый доверительный интервал, чтобы предопределить границы надежности результата, иными словами, насколько сильно случайные параметры могли отклонить результат от «истинного». Минимальная «истинная» граница эффективности ДКП в исследовании была установлена на уровне 58%, что является нижней границей доверительного интервала показателя, что намного выше 50% уровня, при достижении которого, по подсчетам исследователей, уже можно добиться значительного снижения ВИЧ – заболеваемости среди мужчин – геев.
86% отражает эффективность ДКП на основании разницы показателей заболеваемости участников в обеих группах исследования, независимо от того, принимали ли в действительности препарат участники, получившие ВИЧ, из группы «немедленного начала ДКП». На самом деле, не исключено, что три инфицированных участника в этой группе исследования не принимали «Труваду» в период, предшествующий инфицированию. Один из трех инфицированных участников, был выявлен при первом же контрольном посещении центра, через месяц после зачисления в исследование, и, вероятнее всего, был инфицирован до того, как стал принимать ДКП. Два других участника перестали посещать контрольные обследования вскоре после зачисления в исследование. У обоих ВИЧ – инфекция была выявлена в конечном итоге через год или более после начала исследования. Один из них сказал, что он прекратил принимать ДКП – препарат. Однако, нельзя доказать, что участники получили ВИЧ в период, когда они не принимали «Трувада».
В дополнение к этим трем участникам, имеется еще шесть участников, которые однозначно уже были ВИЧ – инфицированными к моменту начала ДКП: три – в группе «немедленного начала ДКП» (выявлены при тестировании в день зачисления) и три – в группе «отсроченной ДКП» через 12 – й месяцев от начала исследования. (Для того, чтобы максимально приблизить условия исследования к «реальной жизни», участники получали рецепт на ДКП – препарат в день прохождения своего обследования и тестирования на ВИЧ, и не должны были ждать результатов обследования. В группе «немедленного начала ДКП» рецепт выдавался в день зачисления в исследование, в группе отсроченной ДКП – через 12 месяцев после зачисления в исследование.)
У трех из шести участников возникла резистентность к эмтрицитабину – мутация M184V/I. Ни у одно из них не было выявлено резистентности к тенофовиру.
У двух участников, возможно инфицированных на фоне приема ДКП, выявлялась резистентность к ДКП препаратам, хотя один из них был участником, о котором упоминалось выше, и у которого ВИЧ – инфекция была выявлена при первом же контрольной посещении центра через месяц после начала исследования.
Соблюдение режима приема препарата, побочные эффекты и пост – контактная профилактика
Для достижения высокого показателя эффективности участники без сомнения должны были соблюдать очень высокий уровень приверженности к ДКП. Это объясняет тот факт, что в подгруппе мужчин, заявивших о постоянном приеме препарата, он присутствовал в крови у всех без исключения. В целом, количество выписанных рецептов обеспечивало достаточное количество препарата, покрывающего 86% дней исследования при 100% приверженности каждого участника. 5% участников в группе «немедленного начала ДКП» в действительности так и не начали принимать ДКП. С другой стороны, 56% участников получили большее число таблеток, чем было необходимо для ежедневного приема ДКП на протяжении всего исследования. Оставшиеся 39% участников получили меньшее количество препарата, чем необходимо для его ежедневного приема на протяжении всего исследования.
Еще одной поразительной находкой этого исследования стал тот факт, что участники исследования также часто прибегали к пост – контактной профилактике (ПКП). ПКП была доступна для всех участников, даже в группе принимающих ДКП, по причине возможного инфицирования ВИЧ – инфекцией в периоды низкой приверженности к ДКП. Фактически, 13 (5%) участников из группы «немедленного начала ДКП» прибегали к ПКП однократно за весь период исследования, и два участника принимали ПКП дважды за весь период исследования. 83 (31%) человека из группы «отсроченной ДКП» пользовались услугами ПКП с общим числом отпущенных для них рецептов – 174, боле двух курсов на каждого из них.
ДКП была прервана 30 участниками в обеих группах исследования по медицинским показаниям, хотя только у 13 участников это было обусловлено побочными эффектами препарата. Среди них: в двух случаях наблюдалось ухудшение функции почек, выражавшееся в повышении креатинина; в пять случаях наблюдалась тошнота и/или диарея, два случая с болью в суставах и два случая – с головной болью. Более чем у одного из этих участников также отмечалась усталость и боль в животе. Прием ДКП был возобновлен 11 из 13 участников.
Инфекции, передающиеся половым путем, и изменение поведения
Исходные данные участников исследования показали очень высокий уровень инфекций, передающихся половым путем (ИППП). На рандомизированном этапе исследования у 57% участников в группе «немедленного начала ДКП» и 50% участников из группы «отсроченной ДКП» были выявлены ИППП. Различие не является статистически значимым, но могут быть объяснены более частым проведением скрининга на ИППП среди участников группы «немедленного начала ДКП», среди которых было проведено на 30% больше скрининг – обследований на ИППП во время исследования по сравнению с группой «отсроченной ДКП» (974 против 749). На пресс – конференции Шина Маккормак (Sheena McCormack) сообщила о четырех случаях вирусного гепатита, выявленных среди участников в период рандомизированного этапа исследования.
Профессор Маккормак также представила предварительные результаты анализа поведенческих изменений участников, хотя еще не все анкеты и поведенческие дневники участников были обработаны.
На момент зачисления в исследование, участники в обеих группах заявили в среднем о вступлении в анальный секс с 10 половыми партнерами в течение трех предшествующих месяцев; из которых, они вступали в незащищенный секс с 2 – 3 партнерами в принимающей роли и с 3 партнерами в роли проникающего партнера (партнеры могли быть одними и теми же), при этом не выявлялось существенной разницы между обеими группами исследования.
К концу первого года исследования количество партнеров за предшествующие три месяца оставалось неизменным (10) в группе «немедленного начала ДКП», но снизился до 8 в группе «отсроченной ДКП» – незначительная разница. Число партнеров, с которыми участники вступали в незащищенный секс, оставалось прежним – в среднем 2 – 3.
Изменение поведения было замечено у 35% участников из группы «немедленного начала ДКП», у которых наблюдалось наибольшее число партнеров, с которыми они вступали в незащищенных секс. До начала исследования 25% участников заявляли об одном или полном отсутствии таких партнеров за предыдущие три месяца, в то время как 25% заявили о вступлении в незащищенный секс более чем с 6 партнерами. Через двенадцать месяцев 25% участников заявили об одном или полном отсутствии «незащищенных» партнеров, в то время как 25% имели более 8 партнеров. Однако эта разница не является существенной. До тех пор пока мы не обработаем все данные, мы не сможем судить о реальности этих показателей.
Выводы и комментарии
Профессор Маккормак добавила, что проведение исследования «PROUD» планировалось в то время, когда некоторые критики утверждали, что хотя ДКП может доказать свою эффективность в жестких условиях плацебо – контролируемых исследований, они сомневались, что этого можно будет добиться в условиях реальной жизни по причине проблем, связанных с приверженностью.
«Мы обнаружили, что наши беспокойства в отношении неэффективности ДКП в условиях реальной жизни являются совершенно необоснованными, – сказала она. – На практике, все оказалось наоборот».
Перевод: Станислав Казикин
