Беременные женщины с ВИЧ испытывают большие риски в ходе профилактики ТБ

Группа ученых из США опубликовала сегодня в NEJM результаты исследования, которые подчеркивают разницу рисков при профилактике туберкулеза (ТБ) у не беременных женщин и женщин с ВИЧ, находящихся в состоянии беременности или недавно родивших ребенка, при условии, что они принимают антиретровирусную терапию и проживают в местах с высоким бременем ТБ.

Клиническое исследование, финансируемое Национальными институтами здравоохранения США (NIH), показало, что для женщин из указанной группы профилактика антибиотиком изониазидом будет столь же безопасной, если ее начать спустя 12 недель после родов. Однако, в том случае, когда профилактика ТБ начинается еще в период беременности, риск ухудшения состояния здоровья матери и смерти плода или новорожденного заметно возрастает.

Выводы исследователей, опубликованные в New England Journal of Medicine 3 октября, касаются поиска альтернативных подходов к профилактике ТБ среди беременных женщин.

«Беременные женщины часто исключаются из клинических исследований, что приводит к информационному пробелу, который может представлять опасность для здоровья матери и ребенка», - считает директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний д-р Энтони С. Фаучи.

«Опубликованные сегодня результаты предлагают медикам и регуляторам новые данные для оценки рисков и преимуществ профилактики ТБ среди беременных женщин, живущих с ВИЧ, которые получают АРВТ».

ТБ является основной причиной смерти от инфекционных заболеваний во всем мире и основной причиной смерти среди людей, живущих с ВИЧ. Женщин туберкулез в основном поражает в репродуктивном возрасте. Когда ТБ у них развивается во время беременности или в течение нескольких недель после рождения ребенка, заболевание имеет, как правило, тяжелые последствия для здоровья как матери, так и ребенка.

Опубликованное сегодня исследование показало, что один или несколько показателей «отрицательного состояния здоровья» у плода и новорожденных имели место у 24% беременных женщин, которые начали принимать изониазид во время беременности, и у 17% беременных женщин, начавших профилактику после родов.

Набор показателей включал мертворождение, непреднамеренный аборт, низкий вес при рождении, преждевременные роды и врожденные аномалии.

Тем н менее, когда эти результаты оценивались индивидуально, то между двумя группами не было статистически значимой разницы. Однако специалисты пришли к выводу, что более высокая частота неблагоприятных исходов у женщин, начавших принимать изониазид во время беременности без какого-либо снижения риска ТБ или улучшения выживаемости матери или ребенка, вызывает беспокойство.

Медицинские эксперты согласились с тем, что в целом лечение активного туберкулеза во время беременности приносит пользу, а применение изониазида предотвращает активный туберкулез у людей, живущих с ВИЧ. Руководства ВОЗ в настоящее время рекомендуют начинать профилактическую терапию изониазидом у беременных женщин с ВИЧ, основываясь на данных небеременных женщин. Однако, поскольку женщины, ждущие ребенка, ранее были исключены из клинических испытаний профилактической терапии изониазидом, информация о безопасности, эффективности и подходящих сроках применения этого профилактического средства у беременных, живущих с ВИЧ и принимающих антиретровирусную терапию (АРВТ), отсутствует.

Сегодняшний отчет о профилактике TB APPRISE (профилактика ТБ до и после родов у ВИЧ-инфицированных серопозитивных матерей и их детей, подвергшихся воздействию ВИЧ), имел целью заполнить этот пробел в знаниях.

Исследование стартовало еще в августе 2014 года в 13 районах мира в Ботсване, Гаити, Индии, Южной Африке, Танзании, Таиланде, Уганде и Зимбабве. Специалисты выбрали эти страны отчасти потому, что у них регистрируется высокое бремя туберкулеза – не менее 60 человек на каждые 100 000.

Исследование, также известное как IMPAACT P1078, проводилось финансируемой NIH сетью IMPAACT (Международная сеть клинических испытаний по СПИДу среди детей-подростков и их матерей) под руководством д-ра Амиты Гупта, заместителя директора Центра клинического глобального здравоохранения Университета Джона Хопкинса.

Исследовательская группа TB APPRISE зарегистрировала 956 беременных женщин в возрасте от 18 лет, которые жили с ВИЧ и находились на сроках от 14 до 34 недель. Все, кроме одной, при поступлении принимали АРВТ. Ни одна из них не подозревала у себя активного туберкулеза, рисков заражения и ранее не проходила лечение.

Участницы были случайным образом разделены для начала ежедневного приема изониазида во время беременности или спустя 12 недель после родов. Женщины, начавшие лечение во время беременности, получали для ежедневного приема по 300 мг изониазида с момента включения в исследование до 28-й недели наблюдений, а затем – идентичные таблетки плацебо для ежедневного приема вплоть до 40-й недели после родов. Женщины, лечение которых было отложено, получали таблетки плацебо для ежедневного приема с момента зачисления до 12 недели после родов, а затем – идентичные таблетки по 300 мг изониазида для ежедневного приема в течение 28 недель. Ни женщины, ни исследователи TB APPRISE не знали, кто находился в группе немедленного лечения или группе отсрочки вплоть до конца испытания.

Участницы должны были посещать врача каждые четыре недели во время беременности и родов. Было зафиксировано 926 посещений. Затем за женщинами и их детьми наблюдали каждые четыре недели после родов в течение 48 недель.

Приверженность режиму лечения изониазидом оценивали на основании самоотчетов и количества выпитых таблеток. По этим данным примерно 88% участниц завершили не менее 90% схемы лечения. Не было никакой разницы в приверженности между двумя группами лечения.

Около 15% женщин в обеих группах либо испытали серьезные побочные эффекты, либо прекратили прием изониазида, поскольку побочные явления были слишком сильными. Между двумя группами также не было установлено статистически значимой разницы по указанному показателю.

Две женщины в основной группе и четыре в группе с отсрочки умерли в послеродовом периоде, но только две из них женщин - по одной в каждой группе - принимали изониазид. Три женщины в каждой группе заболели туберкулезом.

«Исследовательская группа TB APPRISE чрезвычайно благодарна женщинам, которые участвовали в этом клиническом испытании, – отметила д-р Гупта. – Они помогли установить тот факт, что данные исследований небеременных женщин не всегда могут быть экстраполированы на беременных, поэтому клинические исследования должны включать беременных женщин для более точного информирования о глобальной политике здравоохранения».