Обзор онлайн-курса по доконтактной профилактике ВИЧ. День 20 из 42, ПрЭП для ПИН
«ПрЭП среди наркопотребителей» — тема двадцатого урока онлайн-курса PrEParing на платформе Coursera. Лекцию прочитал Грэг Лукас из университета Джона Хопкинса.
Начинает Грэг лекцию с обзора эпидемиологии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Далее он переходит к видам рисков передачи ВИЧ среди ПИН, стратегии снижения вреда и закончит лекцию обзором клинических исследований применения ПрЭП среди ПИН.
Эпидемиология ВИЧ в среде ПИН
Рис. 1 — Доля потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) среди всех жителей стран, источник— Mathers et al. Lancet 2008; 372: 1733
Инъекционное потребление наркотиков остаётся значимым источником новых случаев ВИЧ в мире, хотя доля такого пути передачи в разных странах отличается значительно. На слайде (рис. 1) представлена доля ПИН среди населения. В странах, которые окрашены на карте тёмно-зелёным цветом, доля ПИН больше одного процента. Светло-зелёным окрашены страны, среди населения которых доля ПИН минимальна.
Высокие уровни доли ПИН в Австралии, Канаде, но в России и странах Восточной Европы они максимальны.
В США риск передачи ВИЧ среди наркопотребителей значительно снизился за счёт программ профилактики и снижения вреда. В Азии существуют очаги с повышенной концентрацией наркопотребителей, это страны Вьетнам, Таиланд и Индонезия.
Рис. 2 — Новые случаи ВИЧ по группам риска в США, источник — Hall HI, et al. JAMA 2008; 300:520
В следующем слайде (рис. 2) показаны оценки числа новых случаев ВИЧ в США по годам среди людей из разных групп риска. Пунктиром обозначены МСМ, как видно — в первые годы эпидемии ВИЧ/СПИДа число случаев среди МСМ росло драматически, также быстро начав снижение в конце 1980х. Как видно на графике, число случаев в этой группе стало расти в конце 00х годов.
Рис. 3 — Всплеск новых случаев ВИЧ в Скотт Каунти, США, источник — Peters PJ et al New Engl J Med 2016;375:229
Светло-серая линия отображает число новых случаев ВИЧ среди наркопотребителей. Видно, что оно достигло пика чуть позже чем среди МСМ, далее начало снижаться и к концу 2000х снизилось до предельно низких величин без тенденций к росту. Причина успеха — программы снижения вреда, распространение бесплатных шприцов и заместительной терапии. В подтверждение такой общепринятой точки зрения инструктор приводит опыт района «Скотт Каунти» в штате Индиана. Это небольшой провинциальный посёлок из депрессивного региона, в котором проживает менее 20 тысяч человек. В 2014 годe в этом посёлке возникла вспышка инъекционного потребления наркотического средства оксиморфон (рис. 3). В регионе не работали программы выдачи бесплатных шприцев и даже не было возможности бесплатно пройти тестирование на ВИЧ. Результат — масса новых случаев ВИЧ и гепатита C.
Поэтому инъекционное потребление наркотиков без мер профилактики и действий по снижению вреда может вести к катастрофической эпидемии ВИЧ, что и наблюдается в России и странах Восточной Европы.
Важно помнить, что ВИЧ — не единственный риск для потребителей инъекционных наркотиков. ПИН подвергаются рискам передачи вирусных гепатитов, передозировки наркотика. Нередки инфекции мягких тканей, эндокардит. Потребление психостимулирующих средств может вести к травмам, суициду, семейного насилию, тюремного заключению. Чаще чем в среднем по популяции ПИН становятся жертвами убийств.
Для снижения перечисленных рисков организаторы здравоохранения разработали программы снижения вреда. Кроме программ обмена шприцев и заместительной терапии к ним относятся вакцинации, например от гепатита Б. ПрЭП можно считать новым инструментом таких программ.
Программы заместительной терапии, такие как предоставление доступа к бесплатным инъекциям метадона или бупренорфина стерильными шприцами в специальных местах позволяет стабилизировать жизнь наркопотребителей, снизить риск передачи инфекций. Недавно, говорит инструктор, появился новый метод — налтрексон, опиодный агонист, его предложили для ПИН, которые прошли курс детоксикации и проявляют желание не употреблять опиоидные наркотики в будущем.
Чтобы справиться с эпидемией передозировки наркотиков исследователи провели ещё один эксперимент — предоставление налоксона бесплатно в специальных отделах больниц, поликлиник и даже в автобусах программ по обмену шприцами. По замыслу, предоставление налоксона в форме назального спрея или раствора для инъекций для ПИН, партнёров, членов семей позволит снизить число смертей от передозировки.
Тем ПИН, которые уже ВИЧ-положительны, рекомендовано как можно быстрее начать антиретровирусную терапию — как для собственного здоровья, так и с целью профилактики передачи вируса другим людям.
Теперь в арсенале эпидемиологов появился ПрЭП, предэкспозиционная (доконтактная) профилактика ВИЧ, постоянный приём таблеток ВИЧ-отрицательным человеком для предотвращения передачи ВИЧ в случае опасного контакта. Как мы уже говорили в обзоре предыдущих лекций, существует лишь один препарат для ПрЭП, комбинация тенофовира дезопроксила фумарата с эмтрицитабином в форме таблетки для приёма один раз в день.
ПрЭП рекомендован для применения среди групп высокого риска, там, где использование этого метода позволит добиться значимого снижения новых случаев ВИЧ. Потребители инъекционных наркотиков относятся к группе высокого риска.
Безопасность ПрЭП — баланс риска и пользы
Большинство медикаментов так или иначе являются токсинами для организма человека, в том числе и таблетки ПрЭП. О соотношении риска и пользы применения ПрЭП предложил поговорить в следующей части лекции инструктор Грэг Лукас.
Плюсы ПрЭП понятны — применение тактики снижает число новых случаев ВИЧ среди людей, где риск передачи ВИЧ высок.
Риск приёма ПрЭП — токсичность для почек со стороны тенофовира и снижение минеральной плотности костной ткани. Риск невелик, особенно для молодых здоровых людей, целевой аудитории для ПрЭП. Просто, стоит помнить об этих рисках.
Другое опасение скептиков что ПрЭП спровоцирует молодых людей на более рискованное поведение. Скептики утверждают, что принимая ПрЭП молодые люди будут считать, что теперь риски под контролем и совершать опасные контакты чаще. У этих опасений есть рациональные обоснования.
Доказать обоснованность риска могут рандомизированные клинические исследования. Грэг приводит исследование ПрЭП среди ПИН, проведённое в Бангкоке, Таиланд на 2 400 участниках. Интересно, что для части людей участие в исследовании было частью программы лечения наркотической зависимости и не совсем добровольным. Лишь десять процентов участников программы были активными потребителями наркотических средств на момент проведения исследования, двадцать процентов находились в клинике на заместительной метадоновой терапии.
Результаты исследования интересны — в группе ПИН на ПрЭП передача вируса произошла в семи случаях из тысячи, это 0,7%. Для сравнения, в среде ПИН доля новых случаев ВИЧ составляет от 5% до 8%. Эффективность применения ПрЭП составила 49%. Это исследование показало, что ПрЭП эффективен для ПИН, хотя исследователи отмечают на проблемы со статистикой и доказательностью, вероятно потребуются новые исследования и мета-анализы для подтверждения гипотезы.
Данные, которые уже накоплены, позволяют сказать, что ПрЭП однозначно стоит назначать потребителям инъекционных наркотиков. Важно информировать о том, что приём таблеток нельзя пропускать для полноценной защиты и это большая сложность. Ведь, например, в США назначать ПрЭП будет врач или консультант программы по обмену шприцами или заместительной метадоновой терапии. Сотрудники таких программ испытывают сложности в общении с ПИН, с донесением информации о приверженности к приёму таблеток. В результате — низкое вовлечение в программы ПрЭП и приверженность среди ПИН.
Было исследование и инкрементального коэффициента «затраты-эффективность» от мероприятий ПрЭП для ПИН. Цифра получилась высокой, 250 тысяч долларов США за каждый год улучшения качества жизни ПИН.
Будущее ПрЭП для ПИН
Недавно появилась новая версия тенофира, тенофовир алафенамид. Мы говорили про него в десятой лекции курса, это более безопасная версия препарата, он обладает меньшей токсичностью. Исследуются также препараты каботегравир и рилпивирин для периодических, длительно действующих инъекций. Имеются данные о возможности применения АРТ в виде депо-форм, как например Депо-Провера
Депо-провера * — метод контрацепции для женщин, сходный с прогестероном гормон, который вводится врачом один раз в 12 недель внутримышечно. В мышце создаётся депо препарата, который медленно и равномерно высвобождается в кровь.
Чем реже придётся людям принимать препарат, тем выше вероятность хорошей приверженности. Поэтому на горизонте новые способы доставки ПрЭП для ПИН.
Лекция заканчивается, инструктор напоминает, что ПрЭП показывает хорошие результаты именно среди людей, у который высокий риск получить ВИЧ. Например, в популяции с высоким риском передачи ВИЧ внедрение ПрЭП позволит предотвратить около пяти новых случаев ВИЧ на 100 человек населения в год.
На этом на сегодня обзор завершился, если информация, которую вы прочитали в статье кажется важной — поделитесь статьёй в социальных сетях или отправьте её знакомым по электронной почте или через Whatsapp, Viber, Telegram или другой мессенджер.
В следующем, двадцать первом, уроке мы подведём итоги третьей недели, зададим вопросы и ответим на вопросы второй недели обзора онлайн-курса. Если вы ещё не записались на курс PrEParing на платформе Coursera — это никогда не поздно сделать, просто пройдите по ссылке https://www.coursera.org/learn/prep.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
