Ученые: Возможно изменить тактику АРВ-терапии на базе ингибиторов протеазы после вирусологической неудачи

Журнал "Clinical Infectious Diseases" в мае опубликовал исследование, результаты которого имеют большое прикладное значение, а именно — какую тактику выбрать в случае, когда впервые назначив АРВТ на базе усиленного ингибитора протеазы и двух НИОТ, мы наблюдаем явления вирусологической неудачи.

Ингибиторы протеазы ВИЧ в сочетании с фармакокинетическим усилителем (ритонавиром, ИП/r) имеют высокий барьер генетического сопротивления, и отличительной чертой режимов на базе ИП/r является то, что явления вирусологической неудачи редко обусловлены мутациями лекарственной устойчивости к ИП, однако в 10-20% случаев клиницисты наблюдают явления вирусологической неудачи при терапии схемами с ИП.

Группа ученых из нескольких научных центров США выполнили ретроспективный анализ данных, полученных в трех крупных рандомизированных исследованиях, в рамках которых изучались режимы на базе ИП/r у наивных пациентов, проводившихся AIDS Clinical Trials Group (ACTG). Из 1429 случаев были выделены 209 случаев, имевших как минимум 24 недели наблюдений на фоне терапии ИП/r после установления факта вирусологической неудачи (вирусная нагрузка более 400 копий/мл).

Медианная вирусная нагрузка (ВН) на момент начала терапии в группе составляла 63000 копий/мл, а медианный уровень CD4-лимофцитов — 118 клеток/мкл. Медиана времени между началом терапии и установлением явлений вирусологической неудачи составила 39 недель, при том, что 78% пациентов достигали до вирусологической неудачи уровня ВН менее 400 копий/мл.

В момент фиксации вирусологической неудачи медианная ВН составляла 8000 копий/мл, а медиана иммунного статуса — 246 клеток/мкл. Четверо участников имели мутации устойчивости к ИП до начала терапии, и лишь в одном случае таковая мутация лекарственной устойчивости к ИП была обнаружена после возникновения неудачи. На момент начала терапии 23 пациента имели мутации устойчивости к НИОТ, и в 15 случаях таковые мутации были выявлены после возникновения неудачи.

После возникновения вирусологической неудачи у двух третей пациентов была продолжена терапия первой линии без изменений, в 12% случаев один НИОТ менялся на другой, в 13% случаев были замены НИОТ на ННИОТ, и в 5% случаев были использованы нестандартные схемы для второй линии терапии.

Спустя 24 недели после возникновения вирусологической неудачи 67% без изменений в режиме терапии обнаруживали ВН менее 400 копий/мл, а в группах, где были внесены изменения в режимы терапии такого уровня ВН достигло 72% участников. Данная разница не являлась статистически значимой, а темпы супрессии репликации были практически идентичны.

Предиктором достижения после вирусологической неудачи подавления репликации без смены терапии ниже уровня 400 копий/мл являлась вирусная нагрузка менее 10000 копий/мл на момент обнаружения вирусологической неудачи (p=0,007), а также достижение уровня ВН менее 400 копий/мл в любой момент, предшествующий вирусологической неудаче (p=0,011). Другим фактором увеличения вероятности достижения супрессии после неудачи без смены режима на базе ИП являлся уровень приверженности к терапии (p=0,016).

Результаты данного исследования показывают, что при явлениях вирусологической неудачи у пациентов впервые получающих АРВТ на базе усиленного ингибитора протеазы ВИЧ тактика выжидания может оказаться разумным и эффективным подходом для достижения супрессии ВИЧ. Безусловно, в идеале следует исключать методом генотипирования возникновение мутаций лекарственной устойчивости к ингибиторам протеазы.

Zheng Y, Hughes MD1, Lockman S. и др. "Antiretroviral Therapy and Efficacy After Virologic Failure on First-line Boosted Protease Inhibitor Regimens" Clin Infect Dis. 2014 May 19.