ВИЧ и латентный туберкулёз: возможности оптимизации лечения и снижения риска активного туберкулёза

Журнал IDSE опубликовал обзор рекомендаций Министерства здравоохранения и социальных служб США(DHHS) по лечению людей с ВИЧ и туберкулёзом, с упором на важные соображения, которые необходимо учитывать тем, кто принимает антиретровирусную терапию (АРТ).

Туберкулёз и ВИЧ

Туберкулёз (ТБ) является одной из основных причин смерти среди людей с ВИЧ во всём мире. Согласно последним данным ВОЗ, число смертей в 2022 году, связанных с ТБ во всём мире, составило 1,30 млн. Люди с ВИЧ также подвержены более высокому риску заражения. Данные ВОЗ показывают, что люди с ВИЧ и латентным ТБ в 18 раз чаще реактивируют ТБ по сравнению с людьми без ВИЧ.

По оценкам, в 2021 году приблизительно 703 000 человек с ВИЧ имели ТБ, но официально диагноз был поставлен только половине из них. ВОЗ сообщает, что по состоянию на 2019 год приблизительно 50% людей с ВИЧ, которые в настоящее время проходят антиретровирусную терапию (АРТ) и у которых диагностирован латентный ТБ, получили лечение.

У людей с ВИЧ вероятность смерти при лечении ТБ в 3 раза выше, чем у людей без ВИЧ. 

Приведённые выше данные подчёркивают важность обеспечения расширенного доступа к АРТ, улучшения доступа к высококачественному скринингу на ТБ и расширения доступности лечения латентного ТБ.

Диагностика латентного ТБ

В руководстве DHHS рекомендуется проводить оценку на наличие латентного ТБ у всех лиц на момент постановки диагноза ВИЧ, независимо от факторов риска заболевания. К сожалению, соблюдение этих рекомендаций низкое: от 47% до 69% лиц, находящихся на антиретровирусной терапии, прошли первичный скрининг на момент постановки диагноза ВИЧ, и ещё меньшее количество начали лечение латентного ТБ (42%).

Эксперты рекомендуют использовать для диагностики либо туберкулиновую кожную пробу (TST), либо анализы высвобождения интерферона-гамма (IGRA). Однако они отмечают, что эти тесты имеют ограниченную точность, особенно у лиц со значительным иммунодефицитом (количество CD4 <200 клеток). Как TST, так и IGRA имеют ограничения и считаются подходящими для скрининга латентного ТБ у людей с ВИЧ.

Для тех, кто получил отрицательный результат при первичном скрининге и имеет количество CD4 менее 200 клеток, повторное тестирование должно проводиться после начала АРТ и до тех пор, пока последующие результаты лабораторных исследований не покажут количество CD4 более 200 клеток. Ежегодное тестирование не рекомендуется, если только человек не находятся в группе высокого риска заражения из-за постоянного контакта с людьми с активной инфекцией ТБ.

Людей с ВИЧ и положительными результатами TST или IGRA нужно обследовать на наличие активного ТБ. У большинства лиц с активным ТБ будут симптомы (кашель, потеря веса, лихорадка, лимфаденопатия); однако это может быть не всегда так. Следует отметить, что для людей с количеством CD4 менее 200 клеток и симптомами, связанными с ТБ, отрицательные результаты TST или IGRA не исключают наличие активного ТБ.

Лечение латентного ТБ

Лечение латентного ТБ показано людям с положительным результатом скринингового теста или тем, кто находится в тесном контакте с человеком с активным ТБ, независимо от текущего количества CD4 и результатов скринингового теста.

Для лиц, подвергшихся воздействию лекарственно-устойчивого ТБ, поставщикам медицинских услуг следует консультироваться с органами общественного здравоохранения и экспертами, чтобы определить наиболее подходящую схему лечения латентного ТБ.

Клинические ситуации

Начало АРТ не следует откладывать, поскольку терапия латентного ТБ и ВИЧ действует независимо друг от друга, помогая снизить риск развития активного ТБ. При использовании противомикробных препаратов для лечения латентного ТБ одним из важных соображений при выборе подходящей схемы является наличие или возможность взаимодействия препаратов.  

Заключение

Люди с ВИЧ и латентным ТБ подвергаются значительно более высокому риску развития активного ТБ с более высоким уровнем смертности. Этот риск можно снизить за счёт расширения доступа к АРТ и диагностическому тестированию на латентный ТБ, а также расширения доступа к лечению латентного ТБ. При назначении лечения этим пациентам важно пересмотреть список уже принимаемых лекарств (не только АРТ, но и любых других медикаментов, включая безрецептурные препараты и растительные добавки).