Препараты для снижения веса эффективны, но только для тех, кто изменил образ жизни

В последние годы препараты на основе агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (GLP‑1) такие как семаглутид и лираглутид, стали настоящим прорывом в лечении ожирения. Их применение изначально было связано с лечением сахарного диабета 2 типа, однако клиническая практика показала: эти препараты также эффективно снижают массу тела. За последние два года препараты GLP‑1 стали массово назначаться пациентам с ожирением, даже без диабета. Но всё ли так просто?

Исследования показывают, что GLP-1 может снизить вес на 5–18%, но в долгосрочной перспективе эффективность сохраняется лишь у тех, кто меняет не только рацион, но и всю структуру образа жизни: физическую активность, сон, стресс, пищевое поведение.

В действующих рекомендациях по лечению ожирения, изданных Рабочей группой по профилактическим мероприятиям США (USPSTF), рекомендуется направлять взрослых с ожирением на интенсивные, многокомпонентные поведенческие интервенции, включающие диету, физическую активность, решение проблем, поддержку со стороны сообщества и профилактику рецидивов. Однако на практике такие комплексные меры изменения образа жизни применяются редко. Это объясняется, в частности, отсутствием масштабируемых программ снижения веса и ограниченным доступом к соответствующим услугам.

Авторы заявления также выражают обеспокоенность отсутствием полноценной подготовки по вопросам питания и ожирения в медицинских вузах, что ведет к нехватке базовых знаний у врачей общей практики. Кроме того, у клиницистов часто нет достаточного времени, чтобы подробно обсуждать с пациентами многокомпонентные подходы к лечению ожирения. В результате многие пациенты, получающие рецепты на GLP-1RA, не получают должного образования по вопросам питания или других аспектов образа жизни — ни во время терапии, ни после её завершения.

Комплексный подход включает:

    1. Первичная нутриционная оценка

Перед началом терапии GLP-1RA пациенты должны пройти оценку питания с учетом анамнеза, целей по снижению веса и сопутствующих заболеваний, включая ЖКТ-симптомы, расстройства пищевого поведения, психические расстройства и др.

Должен быть проведен физикальный осмотр с оценкой функционального статуса. Некоторым пациентам может быть полезно измерение мышечной массы с помощью биоимпедансного анализа или ДЭКСА. История питания должна включать:

• Количество употребления овощей и фруктов;
• Частоту потребления фастфуда и полуфабрикатов;
• Аллергии и непереносимости;
• Опыт предыдущих попыток похудеть.

Также следует оценить поведенческие факторы, влияющие на вес: физическая активность, сон, употребление веществ, управление стрессом.

    2. Управление побочными эффектами

GLP-1RA, как и любые препараты, могут вызывать побочные реакции — чаще всего тошноту, рвоту, запоры и диарею. Пациенты должны быть заранее информированы о возможных симптомах, особенно в период начала терапии и увеличения дозы. Постепенное титрование дозы и применение минимально эффективной дозировки может снизить выраженность ЖКТ-симптомов.

Дополнительные рекомендации включают: прием небольших порций, достаточное потребление жидкости, выбор пищи с низкой вязкостью, ограничение продуктов с высоким содержанием белка и жира, отказ от алкоголя. При неэффективности этих мер возможно назначение противорвотных, слабительных или противодиарейных средств.

    3. Изменения в пищевых предпочтениях и потреблении

После начала приема GLP-1RA пациенты снижают энергетическое потребление на 16–39% за счет снижения аппетита, тяги к пище и чувства сытости. Это может привести как к недостатку нутриентов, так и к усиленной тяге к сладкому или рафинированным углеводам. В таких случаях может потребоваться направление к специалисту по поведенческой терапии, корректировка дозировки или замена препарата.

Необходима регулярная оценка питания. Пациентам следует объяснять важность разнообразного рациона: фрукты, овощи, цельные злаки, растительные и животные белки, орехи, семена, бобовые. Употребление небольших, но частых порций может помочь в обеспечении полноценного питания.

    4. Сохранение мышечной и костной массы

GLP-1RA могут способствовать снижению мышечной и костной массы, особенно при недостаточном потреблении нутриентов. Это повышает риск физической слабости, инвалидизации, переломов, снижает качество жизни и увеличивает смертность. Необходима регулярная силовая нагрузка и потребление достаточного количества белка. Состояние мышечной массы и физической функции следует отслеживать на каждом приеме. У людей с ВИЧ, этот препарат может усугубить потерю мышечной массы.

    5. Поддержка поведенческих изменений

Для эффективного и устойчивого снижения веса рекомендуется использовать групповые медицинские визиты* (GMVs), консультации сертифицированных нутрициологов и программы Food is Medicine  («Еда — это лекарство»)

GMV ассоциируются с улучшением рациона, сна, гликемического контроля, артериального давления, снижением массы тела и затрат на медицинское обслуживание. Консультации нутрициолога способствуют улучшению качества питания, массы тела, гликемического и липидного профиля. Программы Food is Medicine  также способствуют снижению ИМТ, улучшению доступа к продуктам с высокой питательной ценностью, контролю глюкозы и снижению частоты обращений за медицинской помощью.

*Групповые медицинские визиты (GMVs) — это формат медицинского обслуживания, при котором несколько пациентов одновременно посещают врача или команду специалистов (например, врача, диетолога, медсестру) и получают комбинированную медицинскую и образовательную помощь.

Хотя GLP-1RA способны вызывать значительное снижение массы тела и улучшение состояния здоровья, их долгосрочная эффективность ограничивается рядом факторов. Все врачи, назначающие эти препараты, должны сопровождать лечение продуманной, комплексной стратегией, включающей рекомендации по питанию и образу жизни до, во время и после курса терапии. Это должно включать акцент на здоровое питание, физическую активность, силовые тренировки; скрининг и работу с нарушениями пищевого поведения, психическим здоровьем, расстройствами сна и злоупотреблением веществами. Такой подход позволит врачам эффективно использовать GLP-1RA и стать подлинными союзниками в улучшении здоровья своих пациентов.

Также поднимается вопрос о пересмотре диагностических критериев ожирения: одних только показателей ИМТ может быть недостаточно для точной диагностики. Недавно экспертная группа предложила рассматривать клиническое ожирение как хроническое системное состояние, вызываемое избытком жировой ткани и нарушающее функцию органов и тканей.