Расширяющаяся эпидемия ВИЧ-1 в Российской Федерации
Накануне 1 декабря журнал Plos Medicine опубликовал статью «Расширяющаяся эпидемия ВИЧ-1 в Российской Федерации» за авторством Криса Брейера, Мишеля Казачкина, Андреа Виртц, Джорджа О’Хара и Нольвенн Леон, в которой ученые проанализировали данные по эпидемии ВИЧ в России, опубликованные на русском языке. Мы публикуем перевод статьи.
Введение
По оценкам экспертов, в 2017 году в Российской Федерации насчитывается самое высокое число носителей ВИЧ в Европе. В середине 2017 года общее число инфицированных превысило 1,16 млн человек. Реальное число носителей с учетом незарегистрированных случаев несомненно выше. По сравнению с глобальной эпидемиологической обстановкой, эпидемия ВИЧ-инфекции в РФ и большинстве стран Восточной Европы и Центральной Азии распространяется гораздо более ускоренными темпами. В 2016 году в России было зарегистрировано 103 000 новых случаев заболевания ВИЧ, что на 5% больше, чем в 2015 году; в период с 2011 по 2016 год количество зарегистрированных диагнозов увеличивалось на 10% ежегодно. В 2016 году 2,8% российских мужчин в возрасте 30-39 лет (группа с самой высокой инфекционной нагрузкой) являлись носителями ВИЧ. Показатель смертности больных СПИДом также растет и негативно сказывается на средней продолжительности жизни. С января по июнь 2017 года было зарегистрировано 14 631 смертельных случаев от СПИДа, что на 13,5% больше, чем за предыдущие шесть месяцев. ВИЧ и СПИД входят в десятку основных причин преждевременной смерти в России. С 2005 года этот показатель вырос на 35%. Таким положением дел должен быть обеспокоен каждый, кто стремится бороться с пандемией ВИЧ на глобальном уровне.
Несмотря на серьезность эпидемии, ее масштабы и тенденции, в международной научной литературе крайне мало внимания уделяется связанному с данной проблемой кризису системы здравоохранения. Отчасти это может быть обусловлено ограниченной доступностью данных о ВИЧ-1 в РФ, публикуемых за пределами России, а также с отсутствием сотрудничества России с другими странами по вопросам ВИЧ. В связи с этим, в середине 2017 года мы решили оценить текущие масштабы заболеваемости ВИЧ-1, государственные профилактические программы и их актуальность для эпидемиологической обстановки в стране, а также влияние текущих законов, политического курса и методов работы на дальнейшее развитие эпидемии. Для этого мы ознакомились с русскоязычными данными о ВИЧ-инфекции, находящимися в открытом доступе, и проанализировали политику и программы по борьбе с ВИЧ, проводимые на федеральном и областных (региональных) уровнях.
В середине 2017 года сводные федеральные данные находились в открытом доступе на русскоязычных областных сайтах, в отчетах Федерального центра СПИД и в Федеральной службе государственной статистики (Росстат). В федеральных данных была представлена как общая статистика о заболеваемости, так и новые случаи заболевания на каждые 100 тыс. человек. Мы использовали эти данные для создания карт распространенности заболевания и карт новых случаев заболевания в каждой области (рис. 1 и рис. 2). Вероятно, ни одна из карт не отражает истинные данные о распространенности и частоте заболеваний, поскольку общая статистика заболеваемости исключает смертельные исходы, а процент новых зараженных не учитывает людей, которые никогда не проверялись на наличие ВИЧ. Тем не менее, имеющиеся данные допускают толкование неравномерности и тенденций распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в России.
Рис. 1. Совокупные диагнозы ВИЧ в Российской Федерации в 2016 году
Рис. 2. Ежегодные новые диагнозы ВИЧ, зарегистрированные в 2016 году, на 100 тыс. населения
Обозначения: 1-респ. Адыгея, 2-Алтайский край, 3-Амурская область, 4-Архангельская область, 5-Астраханская обл., 6-респ. Башкортостан, 7-Белгородская обл., 8-Брянская обл., 9-респ.Бурятия, 10-респ.Чечня, 11-Челябинская обл., 12-Чукотский автономный округ, 13-Чувашская респ., 14-Санкт-Петербург, 15-респ.Дагестан, 16-Алтайская Республика,17-респ.Ингушетия, 18-Иркутская обл., 19-Ивановская обл., 20-Кабардино-Балкарская Респуресп.блика, 21-Калининградская обл., 22-респ.Калмыкия, 23-Калужская обл., 24-Камчатский край, 25-Карачаево-Черкесская респ., 26-респ.Карелия, 27-Кемеровская обл., 28-Хабаровский край, 29- респ. Хакасия, 30-Ханты-Мансийский АО, 31-Кировская обл., 32-респ. Коми, 33-Костромская обл., 34-Краснодарский край, 35-Красноярский край, 36-Курганская обл., 37-Курская обл., 38-Ленинградская обл., 39-Липецкая обл., 40-Магаданская обл., 41-респ.Марий Эл, 42-респ. Мордовия, 43-Москва, 44-Московская обл., 45-Мурманская обл., 46-Ненецкий АО, 47-Нижегородская обл., 48-респ. Северная Осетия-Алания, 49-Новгородская обл., 50-Новосибирская обл., 51-Омская обл., 52-Орловская обл., 53-Оренбургская обл., 54-Пензенская обл., 55-Пермский край, 56-Приморский край, 57-Псковская обл., 58-Ростовская обл., 59-Рязанская обл., 60-Сахалинская обл., 61-респ.Саха, 62-Самарская обл., 63-Саратовская обл., 64-Смоленская обл., 65-Ставропольский край, 66-Свердловская обл., 67-Тамбовская обл., 68-респ.Татарстан, 69-Томская обл., 70-Тульская обл., 71-респ. Тыва, 72-Тверская обл., 73-Тюменская обл., 74-респ.Удмуртия, 75-Ульяновская обл., 76-Владимирская обл., 77-Волгоградская обл., 78-Вологодская обл., 79-Воронежская обл., 80-Ямало-Ненецкий АО, 81-Ярославская обл., 82-Еврейская автономная обл., 83-Забайкальский край.
Текущая эпидемиология ВИЧ-1
На рисунке 1 показана общая заболеваемость ВИЧ в 2016 году на каждые 100 тыс. населения в каждом субъекте РФ. Рисунок 2 демонстрирует ежегодную заболеваемость ВИЧ-инфекцией на каждые 100 тыс. населения на 2016 год. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией распределена по стране неравномерно. Самая высокая заболеваемость отмечается в Кемеровской области и на юге Западной Сибири, где насчитывается 228,8 новых случаев заболевания на каждые 100 тыс. человек. К регионам с самой низкой заболеваемостью относятся Республика Калмыкия и Республика Тыва, граничащая с Монголией. Количество новых случаев заболевания в этих регионах составляет всего 5 на 100 тыс. человек. В десятку регионов с наиболее высоким числом новых случаев заболевания ВИЧ входит крупная территориальная группа из шести субъектов РФ в Восточной и Западной Сибири. Регионы данной группы граничат друг с другом. Самая высокая заболеваемость отмечается в Кемеровской области, далее следует соседняя Иркутская область, в которой число новых случаев заболевания насчитывает 163,6/100 000 чел; статистика для Тюменской области показывает 150,5/100 000 чел, для Томской области — 138/100 000 чел, для Новосибирской — 137,1/100 000 чел и для Красноярского края — 129,5/100 000 чел. Данный регион располагается к северу от Казахстана, и через него проходит главный наземный маршрут трафика героина и опиоидов из Афганиста — самого крупного производителя запрещенных опиоидов в мире в 2016 году. Афганистан располагается южнее шести вышеупомянутых субъектов РФ. Запрещенные опиоиды также поставляются в РФ из Афганистана по маршруту, проходящему через страны Балканского полуострова, откуда наркотики попадают в юго-западную часть страны.
Помимо этого, в Сибири самый высокий процент заболеваемости туберкулезом, который в 1,6 раз превышает данный показатель по другим регионам. Существенную угрозу здоровью населения Сибири и РФ в целом представляет туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. По данным исследований, потребители инъекционных наркотиков в РФ, Белоруссии и Украине находятся в самой высокой группе риска заражения туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.
В целом по стране и в сибирском регионе наиболее частой причиной заражения ВИЧ-инфекцией становится использование общих инструментов при приеме наркотиков. Согласно данным за 2016 год, полученным в ходе эпидемиологического надзора Федерального центра СПИД, самый высокий процент заражения в любой группе риска был среди потребителей инъекционных наркотиков — 48,8%; вторая по распространенности причина — гетеросексуальный половой контакт — 48,7%; процент заразившихся посредством гомосексуального полового контакта, по имеющимся данным, составил 1,5%; 0,8% приходится на перинатальное заражение новорожденных. Однако надежность этих данных вызывает сомнения. О доверительных интервалах также не сообщалось. Помимо этих погрешностей, по данным, предоставленным Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, процент инфицирований с учетом «неустановленных диагнозов» вырос за последние 10 лет и сейчас находится на высоком уровне. В 2014 году данные по источникам инфицирования отсутствовали в отчетах для 55,4% новых случаев заражения. Вероятнее всего, данные о рисках инфицирования при однополых контактах крайне занижены, поскольку действующие законы РФ запрещают распространение информации, связанной с гомосексуальностью, и официально разрешена стигматизация гомосексуальных мужчин и мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ).
После непрекращающегося распространения ВИЧ-инфекции на протяжении тридцати лет, ее эпидемиология в РФ с трудом поддается анализу. В 2012 году заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди МСМ составляла 4-6%, однако в управляемой респондентами выборке среди 1300 московских МСМ инфицированными оказалось 15,6% (11,6% после весовой обработки данных). Треть мужчин ранее не знали о своем ВИЧ-статусе и не тестировались на наличие инфекции. Эти и другие исследования неуклонно демонстрируют, что реальная заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди ключевых популяций страны гораздо выше, чем указано в результатах эпидемиологического надзора. Это свидетельствует о том, что общероссийские данные не включают большинство людей с повышенным риском заболевания ВИЧ-инфекцией, и реальный уровень заболеваемости недооценивается государством. В 2014 году Покровская и специалисты Федерального центра СПИД предположили, что в 2013 году только 51% людей, живущих с ВИЧ, был поставлен диагноз ВИЧ-инфекция. Если эти предположения верны, то вполне вероятно, что общее число ВИЧ-инфицированных по стране может насчитывать более 2 млн человек.
Отсутствие профилактических мероприятий
Профилактические меры против ВИЧ-инфекции в РФ существенно отстают от мировых. Это в первую очередь относится к большой группе потребителей инъекционных наркотиков, поскольку клинически доказанные методы до сих пор недоступны для лечения опиоидной зависимости. Сохраняется запрет на терапию опиоидными агонистами, включая метадон и бупренорфин, несмотря на то, что данные вещества входят в перечень основных лекарственных средств ВОЗ.
Принятие закона о анти-гей-пропаганде в 2013 году еще более усугубило положение гомосексуальных мужчин и МСМ в российском обществе, также ограничив для них возможность профилактики ВИЧ-инфекции и получения медицинской помощи при данном заболевании. С этого момента стало незаконным распространять или обсуждать любую информацию, касающуюся гомосексуалов, даже на российских информационных сайтах, что, тем самым, еще больше ограничило информированность населения. Доконтактная профилактика недоступна, и лечение получают лишь немногие МСМ, даже в Москве, где в 2014 году только 9% МСМ получало антиретровирусную терапию.
Заключение
Сейчас Россия переживает серьезную, масштабную и географически обширную эпидемию ВИЧ. В Восточной и Западной Сибири располагается крупная территориальная группа, которая состоит из шести субъектов РФ и является наиболее пораженной частью страны. Установить точную распространенность и частоту заболеваний ВИЧ-инфекцией, опираясь на имеющиеся данные, довольно затруднительно. Однако существует достаточное количество данных, свидетельствующих об отсутствии контроля над эпидемией и ухудшении эпидемиологической обстановки в РФ в 2017 году. Вызывает тревогу тот факт, что стремительно растет частота смертельных исходов в стране с уровнем дохода выше среднего, в которой могут и должны проводиться более действенные меры по профилактике, лечению, уходу и поддержке граждан, особенно лиц, входящих в группу повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией.
Непрерывный рост эпидемии ВИЧ на территории РФ свидетельствует о провале государственной политики и практики в области здравоохранения. На данный момент список вмешательств, демонстрирующих эффективность в борьбе с распространением ВИЧ-инфекции и улучшении результатов лечения, включает заместительную терапию опиоидными агонистами, программу обмена игл и шприцев, лечение ВИЧ в порядке профилактики, доконтактную профилактику, а также индивидуализированные вмешательства для ключевых популяций — потребителей инъекционных наркотиков, МСМ, работников секс-индустрии, заключенных и мигрантов. В России такие вмешательства либо недоступны населению полностью, либо их доступность не соответствует масштабам эпидемии ВИЧ. Это — самый настоящий кризис в российской системе здравоохранения, которого по большому счету можно было избежать. Если в РФ не будут внедрены научно доказанные меры профилактики для наиболее уязвимых групп населения, и если доступ к лечению не будет значительно увеличен для всех ВИЧ-инфицированных людей, вероятность большей заболеваемости ВИЧ и, как следствие, более высокая заболеваемость СПИДом и смертность будут только увеличиваться.
Благодарим за помощь с переводом Дарью Катышеву и Ольгу Короткевич.
