Африканские программы лечения ВИЧ нуждаются в пересмотре

Большая часть программ лечения ВИЧ-инфекции в странах Африки к югу от Сахары по-прежнему опирается на тезис, что новые пациенты должны ежемесячно посещать клиники в течение первых шести месяцев после назначения АРВТ. Вместе с тем именно в этот период почти везде регистрируется высокая частота ухода пациентов от наблюдения, утверждает профессор Сидней Розен из Бостонского университета и его коллеги из Gates Open Research.

Как считают специалисты, на начальном этапе АРВТ уход следует предельно упростить и сделать наиболее удобным для пациентов. 

Индивидуальное тестирование на ВИЧ, диагностика в сообществах и ряд других программ уже позволили вывести скриниг за пределы клинических условий. Старт АРВТ был ускорен с нескольких недель до нескольких часов или дней после постановки диагноза.

После того, как пациенты начинают прием АРВТ и находятся на терапии как минимум шесть месяцев и имеют доказательства вирусной супрессии, они получают возможность пополнять запас лекарств сразу на три или шесть месяцев. Более того, им предлагаются иные, более оптимальные модели ухода, в том числе предполагающие выдачу терапии в пунктах за пределами медучреждений, «ускоренные» процедуры пополнения запасов, вхождение в «клубы приверженности» и др.

Подобный подход зачастую называют «дифференцированным предоставлением услуг» с ориентацией на потребности разных людей. Вместе с тем почти все инновации, которые были введены в Африке до сих пор, предназначены исключительно для пациентов с клинической супрессией.

В течение первых шести месяцев лечения большинство национальных руководств по-прежнему требуют от пациентов посещений клиники один раз в месяц, где им выдается месячная доза АРВТ. 

Д-р Розен и его коллеги считают, что это уже не актуально. Самые высокие показатели прекращения лечения наблюдаются как раз в первые несколько месяцев, например, 30% южноафриканских пациентов теряются для последующего наблюдения спустя полгода. 

Раньше многим людям, начинающим прием АРВТ, требовалась дополнительная клиническая поддержка, поскольку они, как правило, стартовали с «запущенной» стадии ВИЧ, или нуждались в контроле из-за массы побочных эффектов, вызываемых старыми антиретровирусными препаратами. В настоящее время состояние здоровья пациентов в целом улучшилось, и замена АРВТ требуется заметно реже. Еще одна причина избегать многократных посещений клиники – COVID-19.

Уход в первые месяцы следует дифференцировать для трех основных групп пациентов:

• Люди, которые клинически здоровы и никогда раньше не принимали АРВТ.
• Клинически здоровые люди, которые ранее принимали АРВТ, но перестали получать лечение. Необходимо выявить и устранить препятствия, с которыми они столкнулись.
• Люди с «запущенной» инфекцией или низким уровнем CD4. Хотя им требуются дополнительные посещения клиники, они, возможно, ранее не принимали АРВТ из-за ряда препятствий, поэтому также может быть полезно предельно упростить их ведение.

В статье рассматриваются вопросы, на которые необходимо ответить, чтобы разработать подходящую модель оказания помощи для первой группы – людей, клинически здоровых и никогда ранее не принимавших АРВТ.

Необходимо провести исследование, чтобы выяснить, необходимы ли какие-либо «рутинные» посещения клиники между началом АРВТ и шестым месяцем лечения. Медицинские карты различных групп пациентов следует изучить, чтобы увидеть, как часто обычные посещения выявляют на решение тех проблем, которые требуют изменения схем АРВТ или дополнительной поддержки. Точно так же необходимо определить наилучшее время для проведения первого теста на вирусную нагрузку после начала лечения. 

Опрошенные эксперты предполагают, что это, вероятно, произойдет через три или четыре месяца, тогда как в большинстве стран в настоящее время ждут до полугода.

Личные визиты к клиницисту можно заменить телефонными консультациями или посещениями на дому работником здравоохранения по месту жительства, однако необходимо обосновать безопасность такого подхода. Главный риск сокращения регулярных посещений клиники заключается в том, что пациенты, нуждающиеся в помощи, не обращаются за ней. Чтобы предотвратить это, программы должны лучше понимать причины, по которым пациенты совершают внеплановые визиты, и быть способны их поддержать в ситуациях, требующих клинической помощи.

Эксперты, опрошенные авторами исследования, предложили, чтобы все пациенты хотя бы раз общались с медицинским работником в течение первого месяца лечения, чтобы подтвердить, что они хорошо отреагировали на АРВТ, и установить контакт для взаимодействия. Необходимы исследования, чтобы определить группы пациентов, которым был бы полезен дополнительный контакт, и предложить способы его обеспечения.

Более того, необходима серьезная работа по медицинскому просвещению, поддержке приверженности и раскрытию информации, требующейся пациентам в текущий момент.