Преимущества долутегравира для всех ВИЧ+ существенно перевешивают риски

Потенциал использования антиретровирусного режима долутегравир/тенофовир/ламивудин среди всех взрослых, живущих с ВИЧ, независимо от начального уровня вирусной нагрузки или планов по рождению детей, значительно перевешивает возможные риски применения схемы, показало модельное исследование, результаты которого на этой неделе были опубликованы в Lancet HIV.

Лечение ВИЧ-инфекции схемами на основе ингибитора интегразы долутегравира рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве предпочтительного варианта лечения первой линии среди всех взрослых в странах с низким и средним уровнем дохода.

Долутегравир, согласно данным клинических исследований, имеет сравнительно меньше побочных эффектов, а кроме того, обладает более высоким барьером к развитию вирусной устойчивости.

Еще одна важная причина для рекомендации долутегравира – доступность препарата в непатентованной форме во многих странах с низким уровнем дохода в результате заключения лицензионного соглашения между Патентным пулом лекарственных средств и разработчиком препарата ViiV Healthcare.

В сентябре 2017 года Фонд Билла и Мелинды Гейтс объявил, что гарантирует минимальные объемы продаж двум индийским компаниям: Aurobindo и Mylan Laboratories, осуществляющим выпуск комбинаций долутегравир/тенофовир/ламивудин, по цене $75 в год. Комбинация доступна по указанной стоимости в 92 странах мира.

Ввиду этого многие государства тропической Африки уже выразили свою заинтересованность во введении схемы в качестве универсальной при начале лечения ВИЧ-инфекции.

Однако, несмотря на рекомендации ВОЗ и возросшую доступность долутегравира, в мире все еще сохраняются вопросы относительно доступности медикамента в целом ряде стран и механизмах ее достижения.

Потенциальные барьеры для применения долутегравира

Помимо проблемы доступности АРВТ, в мире по-прежнему сохраняется еще несколько спорных аспектов применения препарата в рамках первой линии. Один из них связан с риском возникновения дефектов нервной трубки плода у женщин, принимавших долутегравир на ранних сроках беременности. Исследование в Ботсване выявило значительно более высокую частоту подобных аномалий среди ВИЧ-позитивных матерей, принимавших долутегравир, по сравнению с другими схемами АРВТ. Поскольку общее число участниц исследования было небольшим, ученые заявили, что будут продолжать мониторинг рисков.

Тем не менее, с появлением информации о потенциальной опасности приема препарата беременными женщинами ВОЗ рекомендовала, чтобы страны, внедряющие АРВТ на основе долутегравира, обеспечили надежную и последовательную контрацепцию для всех женщин детородного возраста, а там, где это невозможно – альтернативный режим на основе эфавиренза.

Другая проблема применения препарата связана с переходом на него при неопределяемой вирусной нагрузке. ВОЗ рекомендует переводить людей, принимавших иной режим лечения, на долутегравир/тенофовир/ламивудин, в том случае, если их вирусная нагрузка ниже 1000 копий/мл.

В то же время, если данный режим неэффективен, и у человека регистрируется повышенная вирусная нагрузка, вероятно возникновение резистентности к ламивудину и тенофовиру.

Если в таком случае новый режим не способен подавить вирусную нагрузку, следствием этого может также быть развитие устойчивости к долутегравиру.

Моделирование вариантов приема долутегравира

Чтобы оценить возможные компромиссы между приемом долутегравира в качестве универсального режима первой линии и ограничением его использования конкретными группами людей международная группа экспертов во главе с профессором Эндрю Филлипсом в Университетском колледже Лондона использовала уже существующую модель HIV Synthesis Model.

Модель провела оценку рисков и выгод для населения по пяти стратегиям:

• Тенофовир, ламивудин и эфавиренз для всех
• Тенофовир, ламивудин и долутегравир для всех
• Тенофовир, ламивудин и долутегравир для всех, кроме женщин детородного возраста
• Тенофовир, ламивудин и долутегравир для всех, кроме людей, переходящих с режима первой линии терапии с вирусной нагрузкой выше 1000 копий/мл.
• Тенофовир, ламивудин и долутегравир для всех, кроме женщин детородного возраста и людей, переходящих с режима первой линии терапии с вирусной нагрузкой выше 1000 копий/мл.

В модели предполагалось, что:

1.       только 16% женщин в возрасте 15–55 лет не хотят иметь детей,

2.       долутегравир в 1,5 раза эффективнее эфавиренза,

3.       резистентность к долутегравиру развивается со скоростью, в 13 раз меньшей, чем у эфавиренза.

Основные результаты

Если в течение последующих 20 лет люди с вирусной нагрузкой выше 1000 коп/мл, переходящие на новую схему с режима первой линии терапии, и женщины детородного возраста будут исключены из планов по лечению долутегравиром, только 43% взрослых, живущих с ВИЧ, получат препарат. Если исключить из рекомендаций только женщин детородного возраста, число потенциально получивших медикамент возрастет до 54%.

За 20 лет самые строгие рекомендации по назначению долутегравира приведут к тому, что число людей с вирусной нагрузкой ниже 1000 копий/мл сократится на 4% по сравнению со стратегией назначения препарата «для всех», однако смертность среди людей, получающих АРВТ, будет почти в два раза выше (1,25 смертей) на 100 человеко-лет против 0,72 на 100 человеко-лет при универсальном применении долутегравира.

Модель также показала, что дефекты нервной трубки плода могут возникать у 0,6% новорожденных при использовании политики универсального назначения долутегравира, в сравнении с 0,03% риска, когда такие женщины были исключены из рекомендаций по приему препарата.

Однако из-за большей эффективности долутегравира и лучшего подавления ВИЧ частота передачи вируса от матери ребенку в таком случае значительно ниже (2,8% против 3,9%).

Относительно развития резистентности к долутегравиру – оценка политики отступления от смены режима первой линии теми, у кого вирусная нагрузка ниже 1000 копий/мл показала, что при универсальной политике назначения 6,7% людей в перспективе 20 лет будут иметь резистентность к долутегравиру. Для сравнения, 4,4% получат вирусную устойчивость к препарату при введении ограничений по переходу с первой линии.

В то же время универсальный режим назначения долутегравира позволил избежать большего количества лет жизни в год с поправкой на инвалидность (DALY) (58 200) в сравнении с 22 300 для политики ограничений. Коэффициент DALY демонстрирует количество лет жизни ЛЖВ, потерянных в результате преждевременной смерти или инвалидности.

Для страны с населением 10 млн человек прием схемы на основе долутегравира экономит от 5 до $10 млн долларов в год, при этом наибольшая экономия связана именно с универсальным режимом назначения препарата.

Таким образом универсальная политика использования долутегравира показала увеличение коэффициента рентабельности на уровне $44 по сравнению с политикой ограничения назначений препарата для людей с вирусной нагрузкой ниже 1000 копий/мл.

Исследователи говорят, что полученные ими данные могут быть использованы для разработки национальной политики применения АРВ-схем на основе долутегравира.