Минздрав утвердил новые клинические рекомендации лечения ВИЧ у взрослых и детей

Обзор и сравнение клинических рекомендаций с версией от 2017 года провела Международная коалиция по готовности к лечению ITPCru. В новой версии дополнены разделы об антиретровирусной терапии и общей информации по лечению. Впервые включена рекомендация по перебоям и добавлены два раздела: по профилактике ВИЧ-инфекции и лечению сопутствующих заболеваний.

Клинические рекомендации для взрослых

Добавлены разъяснения о назначении АРТ, где говорится, что ее «следует рекомендовать независимо от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки». Также отмечается незамедлительное назначение АРТ при беременности: «Не рекомендуется при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ у беременных женщин откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования».

Добавлены критерии мониторинга состояния костной ткани и побочных эффектов лечения. Впервые упомянуты критерии проведения теста на резистентность до начала лечения, обновлен перечень препаратов, ограниченных в использовании при определенных условиях. В частности, не рекомендуется долутегравир для беременных женщин на 1-м триместре и из-за неэффективности и риска развития резистентности также не рекомендуется комбинация абакавир/ламивудин/зидовудин.

Антиретровирусная терапия

Предпочтительные схемы АРТ первого ряда для взрослых расширили до трех вариантов:

1. эфавиренз + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.
2. долутегравир + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.
3. элсульфавирин + ламивудин (или эмтрицитабин) + тенофовир.

В качестве альтернативных схем первого ряда указаны две схемы:

1. долутегравир + ламивудин + абакавир.
2. эфавиренз 400 мг + ламивудин + тенофовир.

Долутегравир указан, как один из вариантов АРТ первого ряда, что соответствует мировым тенденциям. Но присутствие элсульфавирина в числе схем АРТ первого ряда вызывает беспокойство, поскольку препарат недостаточно исследован по ряду показателей.

В перечень упрощенных режимов добавлен долутегравир + ламивудин. Исключены и не рекомендованы к использованию: невирапин и диданозин. Последний из-за высокой токсичности.

Среди АРВ-препаратов для особых случаев впервые указан современный препарат доравирин и комбинированные препараты: элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат; биктегравир/ эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат. доравирин/ламивудин/тенофовир.

Впервые включена рекомендация по бесперебойному обеспечению лекарствами, в которой подчеркивается важность включения расходов на лекарства в региональные бюджеты.  

В разделе профилактики ВИЧ-инфекции подробно прописаны механизмы назначения и проведения постконтактной профилактики (ПКП), которая рекомендована «для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией». В первую очередь ПКП рекомендуется медикам, подвергшимся аварийной ситуации.

Добавлены разделы: «Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции» и «Патологоанатомическая диагностика».

Клинические рекомендации для детей

Рекомендовано назначение АРТ для детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, независимо от возраста, клинических проявлений и показателей CD4. Детям от 6 недель до 1 года рекомендовано назначение АРТ в течение 2-х недель после постановки на диспансерный учет.

Предпочтительные схемы стартовой АРТ по возрасту:

1. От 0 до 2 недель – невирапин, зидовудин, ламивудин.
2. От 2 недель до лет – лопинавир/ритонавир, абакавир, ламивудин.
3. От 2 до 3 лет – лопинавир/ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин.
4. От 3 до 6 лет – лопинавир/ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин.
5. От 6 до 12 лет – атазанавир+ритонавир, ралтегравир, абакавир, ламивудин.
6. От 12 лет - долутегравир, атазанавир+ритонавир, тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин), абакавир + ламивудин.

Альтернативные варианты АРТ:

1. От 0 до 2 недель – диданозин + ламивудин (в особых случаях).
2. От 2 недель до 2 лет – невирапин, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин.
3. От 2 до 3 лет – невирапин, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин.
4. От 3 до 6 лет – эфавиренз, фосампренавир + ритонавир, зидовудин (или фосфазид) + ламивудин.
5. От 6 до 12 лет – эфавиренз, дарунавир + ритонавир, фосампренавир + ритонавир, лопинавир/ритонавир, этравирин (в особых случаях), зидовудин (или фосфазид) + ламивудин; элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат.
6. От 12 лет – эфавиренз, дарунавир + ритонавир, ралтегравир, фосампренавир + ритонавир, лопинавир/ритонавир, этравирин (в особых случаях), зидовудин + ламивудин; рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин; элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат.

Впервые для детей от 12 лет рекомендован долутегравир, а эфавиренз исключен из предпочтительных вариантов для всех возрастов. Невирапин рекомендован только для детей младше 2 недель, а  среди альтернативных вариантов АРТ впервые появились комбинации: рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (от 12 лет) и элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид фумарат (от 6 лет и старше).