Что делать после неудачи на инъекционной схеме Cabenuva?

Инъекционная схема каботегравир/рилпивирин длительного действия (Cabenuva) стала важной альтернативой ежедневным таблеткам, особенно для людей, которым трудно соблюдать регулярный пероральный прием. Но вместе с удобством приходит риск, о котором врачи обязаны говорить с каждым пациентом: при редких вирусологических неудачах на этой схеме нередко формируется лекарственная устойчивость сразу к двум классам препаратов.

Насколько часто происходят неудачи и почему это серьезно

Около 1,5% пациентов, перешедших на инъекционный режим, сталкиваются с вирусологической неудачей даже при безупречном соблюдении графика инъекций. Этот показатель в целом сопоставим с частотой неудач на современных таблетированных схемах. Проблема в другом: такие эпизоды часто сопровождаются мутациями, связанными с устойчивостью.

Каботегравир относится к классу ингибиторов интегразы вместе с долутегравиром и биктегравиром, которые служат «якорем» большинства современных схем лечения ВИЧ. Потеря чувствительности к ингибиторам интегразы сильно ограничивает будущие варианты терапии. Не случайно на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI) клиницисты описали подобные эпизоды как «редкие, но с тяжелыми последствиями».

Что делают врачи сейчас

«В реальной практике мы опираемся на генотип», говорит клинический фармацевт Пьер Жигер (Оттавский госпиталь, Канада). Цель — подобрать лекарства, к которым нет мутаций, предсказывающих провал. Когда на фоне каботегравир/рилпивирина возникает двойная устойчивость — к ингибиторам интегразы и ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ), то «остаётся класс протеазных ингибиторов». Но усиленный дарунавир (с ритонавиром или кобицистатом) требует многокомпонентного режима и может быть менее удобен.

Неожиданный поворот: шесть пациентов успешно переведены на Biktarvy

На неделе Международной конференции по науке о ВИЧ (IAS 2025) команда Жигера представила необычную серию из шести пациентов, у которых Cabenuva закончилась вирусологической неудачей с мутациями резистентности — и всех их перевели на однократную ежедневную таблетку биктегравир/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид (Biktarvy).

Факты:

• Все шесть пациентов имели мутации к ингибиторам интегразы и/или ННИОТ.
• После перехода на Biktarvy все достигли вирусной нагрузки <20 копий/мл.
• Поддерживали супрессию от 6 до 18 месяцев на момент представления данных.

В комментарии независимого эксперта прозвучало, что у одного пациента наблюдение превышало ~20 месяцев.

Первой была пациентка, отказавшаяся от инъекций из‑за выраженной боли в месте введения и выбравшая Biktarvy. Уже после перехода выяснилось, что на момент смены схемы у неё был вирусный прорыв с мутациями INSTI 148R и RT 101E. Поскольку вирус уже подавился на новой схеме, команда решила не менять терапию, а наблюдать.

Следующие пять пациентов в клинике, испытавших неудачу на каботегравир/рилпивирин, также были переведены на Biktarvy и сохранили супрессию. У троих обнаружены мутации в позициях 138 и 148 интегразы. Каботегравир быстро теряет активность при таких изменениях, но лабораторные данные указывают, что биктегравир менее чувствителен к этим мутациям. Клинических подтверждений до сих пор почти не было, поэтому эти случаи вызывают интерес.

Ограничения исследования

Всего 6 пациентов и одна клиника, нет контрольной группы, короткое наблюдение. Нужно независимое подтверждение и фенотипические данные по чувствительности вируса к биктегравиру.

Мнение экспертов

Врач Лора Уотерс (Central and North West London NHS Foundation Trust, Великобритания) назвала подход «смелым». Обычно после провала Cabenuva пациенты переводятся на схемы, где нет риска перекрестной устойчивости. Случаи использования ингибитора интегразы после неудачи на другом ингибиторе описывались, но редко при явных мутациях к классу.

Она напомнила: устойчивость не всегда абсолютна. Ингибиторы интегразы второго поколения (долутегравир, биктегравир) обладают высоким «ингибирующим коэффициентом» и способны подавлять вирус даже при некоторых мутациях. Тем не менее её беспокоит долговечность ответа: у трех из шести пациентов наблюдение пока меньше года, а самый длительный опыт едва перешагнул рубеж полутора‑двух лет.

И еще вопросы: что будет при пропусках доз? Или при одновременном приёме препаратов и пищевых добавок, содержащих катионы (кальций, магний, железо), которые снижают концентрацию ингибиторов интегразы? 

Вирусологические неудачи на каботегравир/рилпивирине редки, но опасны в плане будущих вариантов лечения. Стандартный путь — это усиленные ингибиторы протеазы. Однако небольшой опыт из Оттавы показывает, что Biktarvy может сохранять активность даже при некоторых мутациях к ингибиторам интегразы. Пока это сигнал к дальнейшим исследованиям, а не готовый клинический протокол.