Навигация по вариантам лечения ВИЧ первой линии АРВТ
Американское руководство по лечению ВИЧ-инфекции для подростков и взрослых с ВИЧ последний раз обновлялось в январе 2022 года. В нем начальные рекомендуемые схемы АРВТ разделены на 2 категории:
- Рекомендуемые начальные схемы лечения для большинства людей с ВИЧ (RIR-MPH)
- Рекомендуемые начальные схемы в определенных клинических ситуациях. Относятся к схемам «немедленного или быстрого начала» (RIR-CCS).
Различия между двумя категориями заключаются в том, что RIR-CCS имеет некоторые недостатки по сравнению с RIR-MPH (повышенная частота и тяжесть нежелательных реакций, больше лекарственных взаимодействий и низкий барьер устойчивости к ВИЧ).
RIR-MPH
Список RIR-MPH включает два ингибитора интегразы (ИИ) второго поколения: долутегравира (“Тивикай”) и биктегравира (“Биктарви”). У данных препаратов низкая частота нежелательных реакций и высокий барьер устойчивости к ВИЧ, по сравнению со схемами, основанными на ИИ первого поколения (ралтегравир “Исентресс” и элвитегравир “Генвоя”). А также, по сравнению с ингибиторами протеазы (атазанавир, дарунавир) и ННИОТ (эфавирениз, доравирин и рилпивирин).
Биктегравир или долутегравир рекомендуются в сочетании с тенофовиром алафенамидом (TAF) плюс эмтрицитабин, либо с тенофовир дизопроксилфумаратом (TDF) плюс эмтрицитабин. Долутегравир также рекомендуется в комбинации с ламивудином, абакавиром или без абакавира.
Среди RIR-MPH есть 3 схемы “все в одной таблетке”, которые можно использовать для улучшения приверженности: “Биктарви” (биктегравир+TAF+эмтрицитабин), “Триумек” (долутегравир+абакавир+ламивудин) и “Довато” (долутегравир+ламивудин).
Комбинация долутегравир+ламивудин является единственной рекомендуемой комбинацией, при которой пациенты должны соответствовать определенным клиническим критериям: вирусная нагрузка РНК ВИЧ менее 500 000 копий/мл, отсутствие коинфекции гепатита B и отсутствие мутаций ВИЧ, приводящих к резистентности к DTG и/или 3ТК. Данные клинические критерии основаны на популяции, изученной в клинических испытаниях фазы 3 GEMINI-1 и GEMINI-2.
RIR-CCS
В редких случаях, когда люди по каким-либо причинам не могут принимать схемы из первого списка, следует рассматривать альтернативную АРВТ.
RIR-CCS включает другие ингибиторы интегразы, не включенные в RIR-MPH, а также усиленный ингибитор протеазы (дарунавир/кобицистат либо дарунавир/ритонавир, атазанавир/кобицистат либо атазанавир/ритонавир) или ННИОТ (эфавиренц, доравирин и рилпивирин) в комбинации с TDF и эмтрицитабином, с TAF и эмтицитабином или с абакавиром и ламивудином.
Общие принципы выбора комбинаций АРВТ
Все рекомендуемые комбинации АРВТ имеют схожую эффективность, поэтому при выборе начальной схемы важно учитывать как специфические для пациента факторы, так и факторы самой схемы.
К факторам, специфичным для пациента, относятся:
- различные сопутствующие заболевания;
- наличие аллеля HLA-B5701 (тест на переносимость абакавира);
- лекарственная устойчивость ВИЧ;
- сопутствующие инфекции (например, гепатит В);
- планирование беременности или сама беременность.
Факторы, специфичные для АРВТ, включают:
- побочные реакции;
- лекарственные взаимодействия;
- количество принимаемых таблеток, частоту дозирования;
- стоимость терапии.
Если на момент начала АРВТ факторы, специфичные для пациента, неизвестны или результаты анализов недоступны, следует использовать схемы АРВТ, рекомендованные для быстрого или немедленного начала (RIR-CCS).
Факторы, влияющие на выбор АРВТ
При выборе схемы необходимо учитывать два основных фактора, характерных для конкретного пациента: это сопутствующие инфекции пациентов, в частности вирус гепатита В (ВГВ) и наличие HLA-B5701.
Коинфекцию ВГВ следует учитывать, поскольку такие препараты, как тенофовир, эмтрицитабин и ламивудин активны как против ВИЧ, так и против ВГВ. Пациентам с коинфекцией следует принимать схему из двух НИОТ (тенофовир в сочетании с ламивудином или эмтрицитабином), из-за высокого риска резистентности гепатита В к одному из данных препаратов.
Пациентам с аллеем HLA-B5701 не следует начинать принимать схему АРВТ, содержащую абакавир из-за высокого риска развития реакции гиперчувствительности к препарату, которая может быть опасной для жизни.
Вторая группа специфических факторов при выборе АРВТ – это сопутствующие заболевания у конкретного пациента. К примеру, некоторые препараты такие как биктегравир, долутегравир, TAF и TDF связаны с увеличением веса.
В клиническом исследовании комбинации биктегравир+TAF+эмтрицитабин и долутегравир+абакавир+ламивудин были связаны с увеличением веса от 3,5 до 4 кг за 144 недели исследования.
В другом исследовании комбинации биктегравир+TAF+эмтрицитабин и долутегравир+TAF+эмтицитабин были связаны с увеличением веса на 4,5–5 кг. Интересно, что TAF был связан с повышенным увеличением массы тела по сравнению с TDF, хотя оба препарата со временем приводили к увеличению массы тела. Это различие было подчеркнуто в исследовании ADVANCE, которое показало, что долутегравир +TAF+эмтрицитабин привели к увеличению веса на 7,1 кг, а такая же комбинация только с TDF – на 4,3 кг за 96 недель исследования. Результаты таких исследований показали, что прибавка массы тела за счет комбинации биктегравир + TAF может быть больше, чем прибавка массы тела за счет комбинаций долутегравира без TAF. Кроме того, исследование показало, что увеличение веса в основном было у чернокожих и латиноамериканских женщин.
В дополнение к увеличению веса TAF также был связан с повышением уровня липидов, а TDF со снижением. Таким образом, TDF можно рассматривать у пациентов с гиперлипидемией в анамнезе или другими сопутствующими заболеваниями.
Но TDF был связан с повышенной потерей минеральной плотности костной ткани, с риском ухудшения функции почек и возможного синдрома Фанкони по сравнению с TAF. При выборе начальной АРВТ следует избегать назначения TDF (в меньшей степени TAF) людям с остеопорозом и/или хроническим заболеванием почек в анамнезе.
Абакавир следует рассматривать у лиц с хроническим заболеванием почек, учитывая отсутствие почечного клиренса или влияние на функцию почек. Но некоторые исследования показали повышенный риск сердечно-сосудистых событий при схемах АРВТ, содержащих абакавир.
Среди АРВТ RIR-MPH только ламивудин и эмтрицитабин не связаны с индуцированием или ухудшением каких-либо сопутствующих заболеваний.
Сравнение АРТ, рекомендуемой большинству людей с ВИЧ
Биктегравир (BIC) и долутегравир (DTG) рекомендуются для большинства людей с ВИЧ. Несмотря на одинаковую эффективность и высокий барьер устойчивости к ВИЧ, между BIC и DTG существуют различия, которые могут определять выбор схемы.
Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, изучающих безопасность BIC во время беременности, он не рекомендуется в качестве лечения беременных или планирующих беременность женщин.
BIC и DTG имеют некоторые общие побочные эффекты: повышенный уровень креатинфосфокиназы, гепатотоксичность, бессонницу, депрессию и суицидальные мысли, о которых сообщалось у людей с психическими заболеваниями в анамнезе.
Вся схема в одной таблетке:
BIC/TAF/FTC (“Биктарви”) можно рассматривать для немедленного начала АРВТ для людей, у которых отсутствует или недоступно тестирование на HLA-B5701, а также для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.
DTG/ABC/3TC (“Триумек”*) можно рассматривать как предпочтительную АРВТ для людей с заболеваниями почек и остеопорозом в анамнезе, а также в тех случаях, когда серьезное беспокойство вызывает увеличение массы тела.
DTG/3TC (“Довато”) можно считать предпочтительной схемой для пациентов, которые соответствуют критериям для его использования, и у которых абакавир и TAF могут привести к значительным нежелательным реакциям или ухудшению сопутствующих заболеваний.
Вывод
Несмотря на доступность более 30 антиретровирусных препаратов в США, выбор начальной комбинации АРВТ ограничен из-за значительных различий в нежелательных реакциях, лекарственных взаимодействиях и барьерах устойчивости.
При ограниченном количестве комбинаций АРВТ первого ряда (RIR-MPH) решение о выборе схемы может быть сведено к различиям между BIC и DTG в дополнение к различиям между TAF (или TDF) и ABC. Врачи также должны учитывать сопутствующие заболевания пациентов, другие лекарства, приверженность, частоту приема и количество принимаемых таблеток. Решения о назначении лечения должны приниматься в сотрудничестве с пациентом, чтобы оптимизировать соблюдение режима при одновременном снижении нежелательных реакций, лекарственных взаимодействиях и влияние на существующие сопутствующие заболевания.
Департамент здравоохранения и социального обеспечения США рекомендует, чтобы все люди с ВИЧ начинали прием АРВТ как можно скорее после постановки диагноза ВИЧ-инфекция. Эта рекомендация основана на многочисленных клинических испытаниях, показавших снижение смертности, заболеваемости и передачи ВИЧ по сравнению с отсроченным началом АРВТ.
*"Триумек" является комбинированным препаратом, сочетающим в себе три активных вещества: долутегравир 50 мг, абакавир 600 мг и ламивудин 300 мг. Препарат не зарегистрирован на територии РФ.
