Гепатит, вызванный эфавирензом: клинический случай
Эфавиренз на протяжении многих лет остаётся одним из эффективных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и обычно хорошо переносится. Известно, что он может вызывать поражение печени, но чаще всего такие реакции возникают в первые месяцы терапии. Гораздо реже встречается отсроченная гепатотоксичность, которая может имитировать аутоиммунный гепатит и тем самым существенно осложнять диагностику.
Клинический случай
Клинический случай, представленный в журнале Cureus, касается 62-летнего мужчины с ВИЧ замбийского происхождения, проживающего в Великобритании с 1994 года. Помимо ВИЧ-инфекции, в анамнезе у него были подагра и сахарный диабет 2 типа, контролируемый диетой. С момента постановки диагноза он длительно получал антиретровирусную терапию, включавшую эфавиренз, эмтрицитабин и тенофовира дизопроксилфумарат, и в течение многих лет лечение протекало без осложнений.
В мае 2022 года при плановом обследовании, несмотря на отсутствие жалоб, было выявлено значительное повышение печёночных ферментов: АЛТ — 167 МЕ/л и АСТ — 154 МЕ/л при норме до 40 МЕ/л, ГГТ — 147 МЕ/л (норма <60 МЕ/л), ЩФ — 178 МЕ/л (норма 30–130 МЕ/л). Уровни билирубина, альбумина и МНО оставались нормальными. УЗИ брюшной полости не выявило структурных изменений печени. Вирусные и метаболические причины гепатита были исключены.
Биопсия печени показала умеренное портальное воспаление с лимфоцитами и плазматическими клетками, интерфейсный гепатит и фиброз 2 стадии по шкале Ишака, что соответствовало картине аутоиммунного гепатита. Дополнительным аргументом служило повышение уровня IgG и наличие антинуклеарных антител.
Тем не менее отсутствие других аутоиммунных проявлений и длительный стабильный контроль ВИЧ заставили рассмотреть лекарственно-индуцированное поражение печени. Оценка по шкале RUCAM составила 7 баллов, что указывало на вероятную связь с препаратом.
После междисциплинарного обсуждения эфавиренз был заменён на ралтегравир, без назначения иммуносупрессивной терапии.
Уже к июню 2023 года наблюдалась нормализация печёночных ферментов, снижение IgG до 15,8 г/л и отрицательный тест на АНА. Фибросканирование показало жёсткость печени 5,7 кПа (F0) и CAP 288 дБ/м. В последующие контрольные точки, в марте 2024 и январе 2025 года, показатели продолжали улучшаться: жёсткость печени снизилась до 4,3 кПа, CAP — до 221 дБ/м.
В настоящее время пациент остаётся клинически стабильным с устойчивой вирусологической супрессией ВИЧ.
Комментарии
Этот случай наглядно демонстрирует, что даже спустя годы успешной терапии антиретровирусные препараты могут вызывать позднюю гепатотоксичность, маскирующуюся под аутоиммунное заболевание. Своевременное распознавание причины и отмена препарата позволяют добиться полного восстановления функции печени без необходимости иммуносупрессии.
