Обзор онлайн-курса по ПрЭП / PrEP — доконтактной профилактике ВИЧ. День 15 из 42.

Третья неделя курса PrEParing посвящена обзору применения ПрЭП для людей из уязвимых сообществ и групп высокого риска: трансгендерных людей, МСМ, подростков, серодискордантных пар, жертв сексуального насилия, потребителей инъекционных наркотиков и людей, предоставляющих услуги коммерческого секса. Эта неделя будет очень насыщенной, так каждая уязвимая группа людей будет рассматриваться со стороны как пациента, так и организатора здравоохранения.

Первую лекцию о применении ПрЭП среди трансгендерных людей прочитала доктор Дебора Данн, из клиники Чейс Брэкстон (Chase Brexton Health Services). Клиника Чейс Брекстон известна тем, что стала первой в мире клиникой открытой для геев в 1978 году, клиника также одна из первых в мире столкнулась с эпидемией ВИЧ/СПИДа и сотрудники Чейс Брэкстон участвовали в исследованиях и внедрениях методов лечения и профилактики ВИЧ.

Доктор Дебора специализируется на гендерных вопросах медицины, особенностью медицинской помощи для трансгендеров и гендерном несоответствии. Кроме того, она была частью команды, разработавшей программу «Gender JOY» (гендерная радость) — уже 700 молодых трансгендеров и семей воспользовались услугами этой программы. Доктор Дебора говорит, что младшим пациентам шесть лет, возраст старших приближается к 80 годам.

В этом уроке Дебора предложила обсудить вопросы организации медицинской помощи для трансгендерных людей, ведь трансгендерная медицина не преподаётся до сих пор ни в одной медицинской школе в мире, тем более в России. Частично обсуждаются вопросы гормональной терапии, но этические вопросы и индивидуальный подход к пациентам различных идентичностей часто обходится стороной.

Исследования в США показали, что трансгендерные люди испытывают дискомфорт при посещении врача и часто чувствуют, что врачу недостаёт знаний в области трансгендерной медицины. Поэтому трансгендерные люди часто не обращаются к врачу и испытывают проблемы со здоровьем. Доктор Дебора Данн советует обратить внимание на конференции, литературу и научные статьи, одобренные клинические рекомендации посвящённые доказательным практикам трансгендерной медицины. Большое количество таких ресурсов можно найти на сайте Всемирной ассоциации здоровья для трансгендерных людей wpath.org. Рекомендация Деборы для трансгендерных людей — найти своего врача, который осведомлён о современном состоянии науки в области трансгендерной медицины. Это позволит трансгендерным людям чувствовать себя уверенно и спокойно во время посещения врача.

Так кто же такие трансгендеры?

Трансгендеры — это люди, относящие себя к полу, которому они не были назначены при рождении. В гендерной теории постулируется, что пол не определяется исключительно назначенным полом при рождении, но определяется чувством, убежденностью и окончательным выражением человеком своего мнения и своей идентичности. Целью лечения трансгендерных людей является улучшение их качества жизни путем облегчения их перехода к физическому состоянию, которое более близко отражает их чувство себя.

Гендерная теория также предлагает отказ от бинарного взгляда на пол человека, что возможны такие идентичности, как:

• не мужчина и не женщина;
• почти мужчина;
• почти женщина;
• пытающиеся быть мужчиной;
• пытающиеся быть женщиной;
• мужчина, заключённый в тело женщины;
• женщина, заключённая в тело мужчины и другие идентичности.

Такие идентичности можно объединить под общим термином «гендер-небинарные люди», хотя могут быть такие определения, как квир или гендер-флюид.

Для врача и организатора здравоохранения важно понимать особенности общения с гендер-небинарными людьми, потому как такие люди часто испытывают депрессию, чувство социальной изоляции. Дебора рассказывает о случае, когда врач в клинике Чейс Брэкстон по ошибке назвал трансгендерную тринадцатилетнюю девочку мальчиком и после этого она совершила суицид.

Поэтому даже при назначении ПрЭП следует внимательно относиться к внутреннему миру гендер-небинарных людей. В клинике сексуального здоровья Чейс Брэкстон доктор Дебора предлагает начинать диалог с вопроса какой пол у пациента, как пациенту комфортно, чтобы его называли — он, она или иначе. Если у пациента возникнут вопросы или непонимание — Дебора уточнит, какой пол у пациента был дан при рождении и как идентифицирует человек себя сейчас. Задаст вопрос о сексуальной ориентации человека. Если в жизни человека была смена половой идентичности — проводилась ли хирургическая операция и гормональная терапия.

Такие вопросы помогают Деборе наладить доверительный контакт с пациентом, расположить пациента к рассказу о своей жизни. Также ответы на вопросы сексуальной истории важны для принятия решения о назначении ПрЭП. Поэтому если докторам и медицинскому персоналу сложно задавать вопросы о сексуальной ориентации или половой идентичности вслух, стоит внести их в печатную форму и предлагать пациентам ответить на вопросы письменно.

Движение «Здоровые люди 2020» заявляет, что трансгендерные люди находятся в первой пятерке неравенства по здоровью, это происходит из-за дискриминации, социальной и экономической маргинализации. Из-за этих вещей, транссексуалы испытывают чаще начинают употреблять психоактивные вещества, подвергаться преследованию и насилию, чаще болеют психическими заболеваниями, чаще переживают суицидальные мысли и до 41% трансгендерных людей сообщали о суицидальных попытках.

Рисунок 1 — Организация сбора информации о пациенте-трансгендере в клинике Чейс Брэкстон

Доктор Дебора Данн рекомендует внимательно заполнять медицинскую документацию и показывает как организован сбор информации о пациенте в клинике сексуального здоровья Чейс Брэкстон (рис. 1). Сбор медицинской информации, дополненный результатами опроса о сексуальной ориентации и гендерной идентичности помогает разрабатывать новые программы общественного здоровья, учитывающие запросы всех людей в обществе.

*Важно использовать в формах опроса и в диалогах нейтральные слова, которые не позволят испытывать неловкость или смущение пациенту:

• слова «муж» и «жена» рекомендовано заменить на «партнёр»;
• слова «мать» и «отец» рекомендовано заменить на «родитель»;
• в поле «пол» дать возможность пациенту самостоятельно написать свой пол кроме стандартных «мужской» и «женский»;

Рекомендовано также обратить внимание на общее оформление клиники сексуального здоровья:

• Как описывают общее ощущение входа в клинику и ожидания приёма трансгендерные люди?
• Как обращаются к пациентам на столе информации и в регистратуре?
• Печатные формы, инструкции и информационные стенды в клинике отображают реальность жизни трансгендерных людей?
• Есть ли в клинике гендер-нейтральные туалеты?
• Как общается персонал клиники с трансгендерными людьми?

Продолжает доктор сбор информации вопросами:

• Сколько половых партнёров было у вас за последние 2 месяца?
• Какой пол у вашего партнёра?
• Какие виды сексуальной активности практикует пациент?
• Нет ли постоянного или временного ВИЧ-позитивного партнёра у пациента?
• Как обстоят дела с предохранением? В какой форме? Как часто?

Когда доктор переходит к вопросам о способах предохранения во время секса — важно использовать момент для обучения пациента. Для этого у доктора в кабинете должны быть демонстрационные образцы латекстных салфеток, презервативов для вагинального, орального и анального секса, колец, гелей. Если во время опроса доктор замечает, что пациент нуждается в информировании о способах профилактики — необходимо показать какие средства в какие моменты можно применять и продемонстрировать пациенту как применять средства правильно.

ВИЧ среди трансгендерных женщин

Недавние исследования показывают, что трансгендерные женщины в два раза подвергаются передаче ВИЧ, чем мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ). Чёрные трансгендерные женщины подвергаются передаче ВИЧ ещё чаще.

Причинами такой высокой распространенности ВИЧ среди трансгендерных женщин являются злоупотребление наркотиками, беспорядочные половые связи, маргинализация, депрессия. Такие люди отвергаются семьей, церквями, работодателями, поэтому они ищут утешение там, где могут найти комфорт — кто-то в алкоголе или наркотиках, кто-то в беспорядочном сексе. В конечном счёте они ищут тех мест, где их примут такими, какие они есть. Часто в своих поисках такие люди сталкиваются с осуждением, оскорблениями, физическим и психологическим насилием и даже арестами.

Доктор Данн рассказывает, что с каждым годом обращаются за помощью всё более и более молодые трансгендерные женщины и она считает, что тесты на ВИЧ и консультации по ПрЭП должны предлагаться трансгендерным людям любого возраста, если такие люди обратились в клинику сексуального здоровья. Если из диалога с пациентом становится понятно, что он или она ведёт половую жизнь, самое время провести обучающую консультацию и предложить услуги ПрЭП, даже если пациент совсем молодого возраста.

Трансгендерные женщины могут получить ВИЧ через обмен шприцами с гормональными препаратами и во время нелегальных операций по инъекции силиконовых препаратов. Также в прошлых уроках инструкторы уже упоминали, что эффективность ПрЭП среди трансгендерных женщин ниже почти в два раза. Исследователи проверяют гипотезы о взаимодействиях лекарств, входящих в состав ПрЭП, с гормональными препаратами, которые вынуждены принимать трансгендерные женщины. Исследование среди ВИЧ-позитивных трансгендерных женщин в Нью-Йорке показало, что они менее привержены к приёму антиретровирусной терапии и сейчас проверяют гипотезу, что приверженность к приёму ПрЭП среди трансгендерных женщин также ниже.

В лекции поднималось ещё много вопросов относительно здоровья трансгендерных женщин и мужчин. Мы приглашаем вас записаться на курс PrEParing по ссылке https://www.coursera.org/learn/prep или задавать вопросы в группах Life4me+ в социальных сетях Facebook и VK.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!