Обзор онлайн-курса по ПрЭП / PrEP — доконтактной профилактике ВИЧ. День 11 из 42.

Сегодня рассмотрим одиннадцатую лекцию курса PrEParing «Рекомендации по внедрению ПрЭП в сообщества», которую представил директор программ для среднего медицинского персонала Фонда СПИД Сан-Франциско Пьер-Цедрик Круч.

Пьер-Цедрик предложил поговорить о клинических рекомендациях по назначению ПрЭП в клиниках для уязвимых сообществ, которые предложил американский Центр по контролю за распространением инфекций, сокращённо этот центр называется CDC. Лектор также захотел поделиться опытом назначения ПрЭП в Сан-Франциско и результатами применения ПрЭП.

Конфликт интересов

Пьер-Цедрик также раскрывает конфликт интересов — вспомним из восьмого урока, что раскрытие конфликта интересов желательно для научной или научно-популярной лекции в области медицины, так как конечным людям интересно получить честный и обзор состояния науки в области, о которой рассказывает или пишет докладчик. Если докладчик сообщает о действующих или прошлых контрактах с фармацевтическими компаниями, рассказ может быть необъективным.

Фонд СПИД Сан-Франциско, в котором работает Доктор Круч, получает грант фармацевтической компании Джилид Сайенсиз (Gilead Sciences), но доктор Круч не получает персональных грантов Джилид.

Джилид продвигает на рынке препарат Трувада — единственный одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (англ. Food and Drug Administration, FDA) для ПрЭП. Поэтому слушатель лекции и читатель этой статьи понимает, что лектор потенциально заинтересован в продвижении препарата, однако пока альтернатив нет — ПрЭП показывает снижает риск передачи ВИЧ, а единственный доступный препарат — Трувада.

Аббревиатуры и термины

Вспомним общепринятые аббревиатуры, они пригодятся в этом уроке.

ПрЭП — предэкспозиционная (доконтактная) профилактика ВИЧ

нПЭП — постэкспозиционная (постконтактная) профилактика ВИЧ для людей, чья работа не связана с контактом с ВИЧ (для всех, кроме врачей, медсестёр, сотрудников лабораторий)

МСМ — мужчины, которые практикуют секс с мужчинами

МСЖ — мужчины, которые практикуют секс с женщинами

ЖСМ — женщины, которые практикуют секс с мужчинами

ПИН — потребители инъекционных наркотиков

ИППП — инфекции, передающиеся половым путём

Клинические рекомендации

Сайт ЗАО «Канонфарма продакшн» приводит такое определение термина:

Клинические рекомендации — это периодические положения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное решение, касающееся его здоровья, в специфических клинических условиях. Основу этих рекомендаций составляют клинические исследования и сделанный на их основе систематизированный обзор и мета-анализ. Клинические рекомендации обычно являются результатом длительной совместной работы специалистов, утверждаются профессиональными медицинскими обществами и предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать для подбора оптимальной терапии, разработки индикаторов качества и управления лечебно-диагностическим процессом, создания типовых табелей оснащения, непрерывного повышения квалификации врачей, формирования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий. Клинические рекомендации не имеют формальной юридической силы, а являются инструментом, помогающим врачам сделать оптимальный терапевтический выбор, однако они могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения, в т.ч. в суде.*

Определение вмещает в себя мировую и российскую практику и даже предоставление государственных гарантий. За последний год больше десятка государств объявили бесплатное предоставление ПрЭП частью государственных гарантий для граждан этих стран из групп риска. Такая практика предоставления ПрЭП бесплатно для граждан РФ из групп риска помогла бы сократить темпы эпидемии ВИЧ в стране, особенно среди молодёжи.

Пьер-Цедрик отмечает, что клинические рекомендации не всегда универсальны. Разработчики клинических стандартов стремятся стандартизировать назначение ПрЭП, чтобы рекомендованная практика была удобна и безопасна в любом сообществе, однако на местах приходится корректировать рекомендации. Дальше Пьер-Цедрик расскажет, как применяли и корректировали клинические рекомендации CDC по назначению ПрЭП от 2014 года в клинике Magnet — Strut.

Клиника Струт открылась в Сан-Франциско в январе 2015 года и предложила медицинскую помощь геям, бисексуалам, квирам и трансгендерным мужчинам. Magnet — Strut специализируется на сексуальном здоровье, психотерапевтической помощи, профилактике злоупотребления психоактивными веществами, профилактике передачи ВИЧ-инфекции и помощи ВИЧ-позитивным людям.

В клинике консультируют клиентов по применению ПрЭП и назначают единственный на сегодня одобренный препарат для ПрЭП — комбинацию эмтрицитабина и тенофовира Трувада. В будущем в Струт надеются расширить спектр способов профилактики ВИЧ.

ПрЭП, согласно клиническим рекомендациям CDC, показан для:

• мужчин, которые практикуют секс с мужчинами, МСМ: если не состоят в моногамных отношениях с ВИЧ-отрицательным мужчиной, был половой контакт за последние полгода И выполняется хотя бы одно из условий:

  • был анальный секс без презерватива в последние полгода;
  • был диагноз ИППП в последние полгода;
  • находятся в отношениях с ВИЧ-позитивным мужчиной;

• мужчин, которые практикуют секс с женщинами, МСЖ: если не состоят в моногамных отношениях с ВИЧ-отрицательной женщиной, был половой контакт за последние полгода И выполняется хотя бы одно из условий:

  • был половой контакт одновременно с женщиной и мужчиной за последние полгода;
  • не всегда использовал презерватив во время секса с одной или более партнёрш и ВИЧ-статус партнёрш был неизвестен или они находились в группе риска по ВИЧ;
  • состоит в отношениях с ВИЧ-положительной женщиной.

• женщин, которые практикуют секс с мужчинами, ЖСМ: если не состоят в моногамных отношениях с ВИЧ-отрицательным мужчиной, был половой контакт за последние полгода И выполняется хотя бы одно из условий:

  • во время полового акта за последние полгода мужчина-партнёр не использовал презерватив или не всегда использовал презерватив и ВИЧ-статус этого партнёра неизвестен или партнёр находится в группе риска по ВИЧ;
  • состоит в отношениях с ВИЧ-положительным мужчиной.

ПрЭП назначается, если человек испытывает риск получить ВИЧ.

Потребителям инъекционных наркотиков, ПИН, ПрЭП назначается в случаях, если выполняется хотя бы одно из условий:

• инъекционные наркотикотическое средства не назначались врачом за последние шесть месяцев (на территории Российской Федерации употребление наркотических средств запрещено законом, примечание автора) И за последние полгода выполнялось хотя бы одно из условий:
  • факт общего использования шприца или готовой инъекции;
  • прохождение программы заместительной терапии с использованием метадона, буторфанона или субоксона;
  • половой контакт с партнёром из группы риска по ВИЧ;

Такие правила из клинических рекомендаций кажутся логичными и последовательными, однако практическое применение вызывает затруднения — ведь врач выбирает для каждого конкретного человека узкую категорию и на основании этого решает — назначать ПрЭП или нет. Однако люди разные, и поэтому доктор Круч делится опытом программы Magnet в Сан-Франциско. Конечная цель врача — определить, есть ли риск получения ВИЧ у пациента.

Поэтому в Magnet врачи расширяют показания к ПрЭП и предлагают курс каждому человеку, который сообщил об эпизоде секса без презерватива за последний год. Также ПрЭП предлагают тем, чей партнёр ВИЧ-положительный, хотя новые данные говорят, что если у ВИЧ-положительного партнёра неопределяемая вирусная нагрузка, то риск передачи ВИЧ в паре предельно низкий. Исследователи CDC планируют пересмотр практики назначения ПрЭП ВИЧ-отрицательным людям, которые живут в паре с ВИЧ-положительным в новой версии клинических рекомендаций по ПрЭП.

Также в Magnet назначают ПрЭП пациентам, которые употребляли инъекционные наркотики и хотя бы раз делились шприцем. В проекте Magnet осуществляется раздача бесплатных шприцов, поэтому таким пациентам предложат шприц, такая практика снижает риск передачи ВИЧ и гепатита C.

Назначают ПрЭП в Magnet и людям из группы низкого риска по ВИЧ если в разговоре такой человек скажет о вероятном рискованном поведении в будущем.

Клиническая оценка и консультирование

Клинические рекомендации CDC рекомендуют врачу перед назначением ПрЭП назначить клиенту тест на ВИЧ и убедиться в отрицательном результате теста, который выполняли не позже семи дней назад. Также врачу рекомендовано выполнить оценку состояния организма клиента и оценить — нет ли признаков острой ВИЧ-инфекции — озноба, повышения температуры и лихорадки, боли в мышцах, высыпаний на коже, боли в горле и увеличения лимфоузлов.

ПрЭП назначают если тест на ВИЧ отрицателен, признаков острой ВИЧ-инфекции нет и у клиента риск получения ВИЧ в будущем.

Дополнительно врачу потребуется:

• назначить пробу Реберга — Тареева и убедиться, что скорость клубочковой фильтрации в почках выше 60 мл/мин;
• выполнить тест на гепатит B и гепатит C — наличие этих вирусов в организме не является противопоказанием для ПрЭП, но таким людям возможно потребуется дополнительное консультирование у специалиста;

В программе Magnet выполняют рекомендованные процедуры и даже чуть больше — пробуют обойти «серологическое окно» — период 2-10 недель после попадания ВИЧ в организм, в течение которого экспресс-тесты показывают отрицательный результат. Для этого клиентам Magnet выполняют анализ ПЦР на присутствие РНК ВИЧ в крови.

Также клиентам выполняются расширенные тесты функции печени и почек, чтобы избежать риска повреждения этих органов. Дополнительно выполняются тесты на ИППП — гонорею, сифилис и хламидиоз.

Раннее начало профилактики

В клиниках Magnet — Strut стремятся назначить клиенту ПрЭП в день обращения. Организаторы оснастили клинику лабораторным оборудованием благодаря грантам Фонда СПИД Сан-Франциско, поэтому анализы выполняются за время визита клиента в одном месте. К такой практике организаторы пришли после анализа статистики похожих программ. Пауза между обращением клиента и стартом ПрЭП увеличивает риски получения ВИЧ, а многие клиенты не возвращаются после первой консультации. Поэтому немедленное предложение начала ПрЭП важно.

Рисунок 1 — Клинический скрининг на острые вирусные синдромы и острую ВИЧ-инфекцию в исследовании iPrEx OLE. Источник: Grant et al, Lancet ID, 2014.

Какие основания были у команды доктора Круча для предложения раннего старта ПрЭП? Ответ найдём в исследовании iPrEx OLE за 2014 год. Учёные предложили предложить каждому обратившемуся за ПрЭП ответить на вопросы в анкете, которые позволили бы выявить острый ретровирусный синдром у респондентов. Как видно на диаграмме (рис. 1), в исследовании участвовало 1 603 человек. У 30 из них на основании ответов на вопросы выявили признаки острого ретровирусного синдрома, характерного для первых недель ВИЧ-инфекции. Таким людям предлагали сдать кровь для анализа не экспресс-тестом на ВИЧ, а затратным тестом ПЦР на РНК ВИЧ. У двух человек выявили острую фазу ВИЧ-инфекции. Среди оставшихся 28 испытуемых, 25 начали ПрЭП с задержкой, а три человека отказались от ПрЭП.

Пьер-Цедрик сделал три вывода из результатов исследования iPrEx OLE:

• необходимо проводить опрос обратившихся за ПрЭП, чтобы выявить признаки возможной острой ВИЧ-инфекции ранней фазы и в случае обнаружения ВИЧ предложить таким людям раннее начало лечения;
• задержка в предоставлении ПрЭП приводит к тому, что часть людей исчезают из поля зрения врачей и не начинают ПрЭП при наличии показаний к курсу профилактики;
• грамотное управление клиническим процессом позволяет выявить людей с острой фазой ВИЧ-инфекции и предоставить основному числу клиентов ПрЭП в день обращения;

Оценка функции почек

Когда доктора говорят об оценке функции почек у пациента, чаще всего имеют в виду оценку скорости клубочковой фильтрации (пробу Реберга — Тареева) — показатель эффективности работы почек по очищению крови от креатинина и выведению его с мочой. Такая проба показывает способность почек по очищению от вредных веществ.

Этот показатель не всегда даёт адекватную картину — если клиент испытывает жажду, принимает ибупрофен, позанимался спортом перед тестом или принял пищевую добавку с креатинином — результаты теста будут искажены и врач задумается о риске повреждения почек и не назначит ПрЭП такому клиенту.

Поэтому важно делать повторные пробы Реберга — Тареева. Появились и альтернативные способы оценки функции почек. Так, в программе Magnet используют новый диагностический тест с белком Цистатин C, результаты оценки функции почек на основании уровня цистатина С дают более ясную картину состояния почек у пациента.

«Вы же не хотите отказать кому-то из своих клиентов в ПрЭП только из-за того, что уровень креатинина в крови этого человека повышен, хотя почки у него/неё здоровы,» — говорит Пьер-Цедерик.

Консультирование по началу ПрЭП

Когда в клинику Magnet обращается клиент за консультацией по ПрЭП, ему задают три главных вопроса:

• Что вы слышали о ПрЭП?
  • Ответ на вопрос позволяет понять, какие мифы и легенды связаны с ПрЭП среди людей и что можно сделать с этими заблуждениями.
• Что вы хотите получить от ПрЭП?
  • Это любимый вопрос в клинике Magnet, он позволяет понять, что люди хотят от ПрЭП, действительно ли клиника решает проблемы людей. И если не решает, что можно поменять в клинике, чтобы идти навстречу людям.
• Что вы слышали о совместном использовании ПрЭП и презервативов?
  • Ответ на вопрос позволяет понять сексуальное поведение клиента и помочь ему выработать такой план поведения на будущее, чтобы человек действительно был защищён от ВИЧ. Часто консультанты задают уточняющие вопросы:
  • Что для вас значат презервативы?
  • Вы любите их?, Вы ненавидите их?
  • Легко ли вам использовать презервативы?
  • Что вы будете думать о презервативах когда начнёте курс ПрЭП?
  • Ответы на уточняющие вопросы позволяют разработать индивидуальный план сексуального здоровья для клиента в совместном диалоге и это очень помогает в будущем сохранять приверженность к ПрЭП у пациента.

Консультация по приверженности к ПрЭП

Доктор Круч переходит к описанию консультаций по приверженности к ПрЭП. Нерегулярный приём таблеток во время курса ПрЭП несёт много рисков для здоровья человека и людей, с которыми этот человек имеет в половые отношения. Всё идёт хорошо если таблетки принимаются исправно, но если пропускать приём — ПрЭП перестаёт работать и ситуация сложнее, чем «включил — выключил».

Поэтому в клинике Magnet предлагают консультации, рассказывают каждому клиенту:

• когда начать ПрЭП и принять первую таблетку курса;
  • в клинике вместе с пациентом решают — в какое время и в какой день принять первую таблетку ПрЭП;
• если человек пропустил один приём или семь дней не принимал препарат - что делать?
• легко ли принимать ПрЭП дома?;
  • живёт ли клиент с дома с родителями и может ли принимать дома ПрЭП?
  • или клиент живёт с партнёром, который не знает о приёме ПрЭП?
  • обсуждают прочие вопросы, связанные с возможной стигмой в жизни клиента и как сделать так, чтобы обойти стороной эту стигму;

ПрЭП - навигация

Организаторы здравоохранения в США разработали программу «ПрЭП — навигация» для людей различной этнической принадлежности и людей с высоким риском получения ВИЧ. Программа нацелена на улучшение вовлечения этих людей в программы ПрЭП, формирования горизонтальных связей между людьми и удержания людей на ПрЭП.

Концепция программы — подготовка консультантов из числа представителей сообществ, которых называют ВИЧ и ПрЭП «навигаторы». Представителей таких вовлекают из представителей афро-американского, мексиканского, латиноамериканского происхождения, секс-работников и секс-работниц, трансгендеров и других групп. Задумка в том, что такие «навигаторы» смогут лучше донести информацию о профилактике ВИЧ и ПрЭП в свои сообщества.

Доктор Круч говорит, что участие в программе ПрЭП — навигация важно, особенно если финансирование программ профилактики происходит по различным каналам. В программе Magnet консультанты-навигаторы помогают клиентам оформить документы по ПрЭП для страховых компаний, решить другие сложности, связанные с документами.

Наблюдение и повторный приём у врача

Пьер-Цедерик опять отсылает к клиническим рекомендациям CDC по ПрЭП за 2014 год, в которых рекомендуется каждому человеку на ПрЭП проходить тест на ВИЧ один раз в три месяца. Рекомендовано также во время визита на тест выполнять человеку тест на беременность, если это женщина, провести консультацию по приверженности к приёму таблеток и отслеживать возможные побочные эффекты. Один раз в шесть месяцев рекомендовано оценивать функцию почек с помощью пробы Реберга — Тареева и делать анализ на сифилис, гонорею и хламидиоз.

В программе Magnet чуть дополняют рекомендации CDC:

• в первые три дня после приёма человеком первой таблетки ПрЭП консультант клиники делает ему телефонный звонок, чтобы убедиться, не возникло ли проблем с получением таблеток в аптеке, всё ли было в порядке с документами для страховой компании и не чувствует ли человек каких-либо побочных эффектов для организма от ПрЭП;
• первый приём назначается через один месяц после начала ПрЭП;
• далее приём производится каждые три месяца;
• во время каждого визита тестируют на ВИЧ, причём выполняется не экспресс-тест, а ПЦР на РНК ВИЧ, который быстрее определяет вирус в период «серологического окна»;
• анализ на ИППП во время каждого визита при необходимости;
• внимательный расспрос клиента об отношениях со страховой компанией и проверка документов на получение таблеток в ближайшие месяцы выполняются чтобы избежать перерывов в курсе ПрЭП;
• тест на гепатит C один раз в год;

Рисунок 2 — Доля инфекций, лечение которых начато с задержкой вследствие проведения анализа 1 раз в 6 месяцев (с задержкой) вместо 1 раза в 3 месяца (без задержки). Источник: Cohen et al. 2016 Quarterly STI Screening Optimizes STI Detection Among PrEP Users in the Demo Project

Анализы на ИППП делаются чаще, чем это рекомендовано CDC, так как клиника предлагает ПрЭП людям с высокой сексуальной активностью. На графике (рис. 2), представленном доктором Стефани Коэн из департамента общественного здоровья Сан-Франциско, видно, как много бактериальных инфекций упускается из вида при тестировании один раз в шесть месяцев — диагноз 20% — 40% случаев ИППП ставится с опозданием.

Чем позже врачи поставят диагноз ИППП, тем выше шансы передачи этой инфекции другим людям. Пьер-Цедерик дополняет эту статистику — даже при тестировании на ИППП во время первого визита после назначения ПрЭП у людей находят ИППП, хотя предыдущий тест выполнялся всего один месяц назад.

Поэтому, сообщает инструктор, клинические рекомендации хороши, но их необходимо персонализировать. Не стоит делать анализ на ИППП раз в три месяца человеку, который достоверно живёт в моногамном партнёрстве и наоборот, стоит пригласить на ежемесячное тестирование клиента из группы высокого риска.

Клинические рекомендации по ПрЭП за 2014 год доступны для скачивания на сайте Centers for Disease Control and Prevention — https://www.cdc.gov/hiv/pdf/prepguidelines2014.pdf

На этом обзор лекции «Рекомендации по внедрению ПрЭП в сообщества» подошёл к концу. Лекция получилась насыщенной информацией. Надеюсь вам она показалась полезной. Поблагодарим доктора Пьера-Цедерика Круча и команду курса PreParing из университета Джона Хопкинса, а также платформу онлайн-образования Coursera.

Ждём вас завтра на обзорной лекции «Новые методы ПрЭП в разработке», которую прочтёт знакомая нам доктор Неха Пандит из школы фармации университета Мэриленда.

Если вы ещё не записались на курс PrEParing на платформе Coursera — никогда не поздно это сделать, просто пройдите по ссылке https://www.coursera.org/learn/prep.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!