Зарубежные стандарты борьбы с ВИЧ-инфекцией — за или против

Медикаментозные

К ним относят доконтактную, постконтактную профилактику и лечение как профилактику. Все эти методы требуют назначения антиретровирусных (применяющихся для лечения ВИЧ-инфекции) лекарств.

При до- и постконтактной профилактике лекарства назначаются человеку, попавшему в опасные в плане заражения ВИЧ-инфекцией ситуации. Уже длительное время подобные методики применяются, например, для профилактики профессионального заражения медицинских работников.

А вот подход «лечение как профилактика» является сравнительно новаторским. Суть заключается в следующем: лекарства назначаются уже болеющему человеку, при их приеме количество вируса в крови снижается, и риск передачи инфекции другим падает.

Наиболее нашумевшим в научном мире исследованием, показавшим эффективность данного подхода, является HPTN 052. В ходе этого исследования было доказано, что прием антиретровирусной терапии снижал риск передачи ВИЧ на 96%. Всемирно известным журналом Science данный подход был назван «прорывом 2011 года».

Сегодня, когда доступ к лечению и показания к началу терапии стремительно расширяются, уже имеются и показатели практической эффективности по снижению риска инфицирования ВИЧ с помощью данного подхода. Так, в регионах Африки, где лекарства получали более 30% живущих с ВИЧ, среднестатистический риск заражения здорового человека снижался на 38%.

Безопасное поведение

Это целый комплекс образовательных мероприятий, целью которого является повышение уровня образованности населения в области ВИЧ-инфекции и разграничение тех практик или моделей поведения, которые наиболее часто приводят к заражению ВИЧ-инфекцией от безопасных.

Фактически обучение человека безопасному поведению в широком смысле слова начинается еще с детства, с его общения с родителями. Не разговаривать с незнакомцами, переходить дорогу на зеленый свет — эти и подобные им простые правила освещают «безопасный путь» к взрослению для каждого ребенка. Что касается ВИЧ-инфекции, то здесь правила также предельно ясны и вроде бы следование им не требует особых усилий.

Отрицать влияние пропаганды здорового образа жизни, семейных ценностей, информирования о рисках заражения на снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди молодежи невозможно.

В Москве за последние 10–15 лет число новых случаев ВИЧ-инфекции среди подростков снизилось более чем в 20 раз, аналогичные тенденции наблюдаются и по стране в целом. Повлияли ли на это проводимые повсеместно среди молодежи образовательные программы, или же это является естественным течением эпидемии? Конечно, да. Но нельзя отрицать и естественное изменение вектора эпидпроцесса в сторону старения вновь заразившихся, что в принципе имеет место во всех странах мира.

Сегодня наибольшее число новых случаев заболевания в столице фиксируется среди людей в возрасте около 30 лет, растет число случаев половой передачи ВИЧ-инфекции, сохраняет свое значение и заражение при внутривенном употреблении наркотических средств.

— Соответственно, сейчас мы говорим об актуальности объяснения безопасного поведения уже не подросткам, а людям среднего возраста, со сформировавшимися взглядами на жизнь и привычками, в том числе вредными, — отмечает Егор Михайлович Серебряков, врач-инфекционист Московского городского центра профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом.

Хорошо известно, что с возрастом способность человека воспринимать новую информацию снижается, и для обучения безопасному поведению этих людей, безусловно, требуется применение новых подходов, включающих как широкие рекламные кампании, так и проведение профилактических, образовательных мероприятий на рабочих местах.

Снижение вреда

И здесь мы очень близко подходим ко второй группе методов, которые, в принципе, можно было бы назвать паллиативными (паллиатив — лекарство временно облегчающее, но не излечивающее болезнь, полумера), так как применение методов «снижения вреда» не предполагает коррекции рискованных моделей поведения, а, напротив, способствует их закреплению.

К методам снижения вреда можно отнести раздачу стерильного инструментария для внутривенного введения наркотиков, заместительную терапию (бесплатное снабжение наркоманов наркотическими веществами), пропаганду безопасного секса.

Принципы просты и на первый взгляд логичны — изменить поведение человека (наркомана или ведущего беспорядочную половую жизнь) очень сложно, затратно и не дает возможности быстро отследить эффект. В случае же, если наркозависимый вводит наркотики стерильным шприцем или же получает свою дозу в специализированном пункте, он не будет пользоваться одним шприцем с инфицированным ВИЧ человеком и заражение будет предотвращено. Эффективность подобных мероприятий традиционно оценивается по количеству розданных презервативов и шприцев — чем больше, тем лучше.

Кстати: вместе со шприцами раздают также презервативы и информационные буклеты следующей тематики: «Что делать при передозировке?», «Поведение при задержании полицией» и, конечно же, «О вреде употребления наркотиков». Предположить, что наркозависимый, пришедший за бесплатным шприцем, перестанет употреблять наркотики после прочтения буклета или что раздача наркотиков в спецпунктах будет способствовать освобождению от зависимости, было бы слишком наивно.

Объективно оценивая российскую действительность, представить себе возможность широкого внедрения раздачи шприцев в нашей стране достаточно сложно, а в отдельных регионах и вовсе невозможно. Что касается метадоновых программ, то метадон в РФ официально внесен в список запрещенных к обороту веществ.

Более того, имеющаяся практика реализации программ «снижения вреда» в отдельных регионах России, осуществлявшаяся на средства различных международных грантов, показательно привела лишь к росту заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

В целом вокруг «снижения вреда» всегда очень много противоречий и споров. Зачастую полемика устремляется так далеко, что возникает ощущение — здесь сталкиваются не научные, а политические взгляды. Это, кстати, происходит не только в России, а во всех странах, где проблема ВИЧ-инфекции хоть сколько-нибудь значима.

Отличным примером этому может послужить произошедший весной этого года в верховном суде США процесс, в котором некоммерческие организации боролись за право получать государственное финансирование на работу с ВИЧ/СПИДом, не занимая при этом однозначной позиции против проституции, что предписывается принятым еще в 2003 году законом. «Может ли государство выбирать себе тех партнеров, которые разделяют с ним единые цели?» — принципиальный вопрос, поднятый в ходе слушаний. В итоге было принято решение, что государство вправе самостоятельно решать, с какими организациями вести сотрудничество, и представителям НКО было отказано.

Презерватив не защищает от ВИЧ

Так почему же «снижение вреда» в итоге способствует только большему урону для здоровья? Наиболее показателен здесь пример программ «безопасного секса», формально носящих образовательный характер и не столь явно противоречивых, как раздача шприцев.

Отрицать факты сложно. Латексная мембрана презерватива состоит из многочисленных слоев, пропитана густой смазкой и не пропускает через себя вирусные частицы. «Презервативы — это то, что может использоваться вместо вакцины (от ВИЧ-инфекции), которую все ждут», — говорит Ричард Кросби, профессор университета из Кентукки, участник команды CURT в институте Кинси (Condom Use Research Team, группа по исследованию использования презервативов).

Так является ли контакт с использованием презерватива действительно безопасным в плане заражения ВИЧ-инфекцией? Оказывается, нет. Различные научно достоверные исследования показывают, что риск заражения при использовании презерватива снижается, однако не полностью, а на 75–80%. То есть если без презерватива заболеют 10 человек, то с презервативом только двое.

Но если помножить информацию о безопасности секса с презервативом на подростковую гиперсексуальность, становится ясно — применение подобного подхода однобоко вполне может не просто быть неэффективным, а более того — подхлестнуть эпидемию ВИЧ-инфекции среди молодежи.

«Мы постоянно недооцениваем то, насколько это сложная задача — правильно использовать презерватив, это требует согласования действий партнеров, и это далеко не так просто», — продолжает Ричард Кросби.

Данные специальных исследований показывают: каждый четвертый из обратившихся к венерологу пациентов в США использовал презервативы, предварительно развернутые перед употреблением. Каждый десятый надевал презерватив наизнанку и потом выворачивал, около 4% использовали презерватив несколько раз подряд.

Более 50% участников опросов сообщили, что снимали презерватив неправильно. И это несмотря на то, что в каждой упаковке презервативов имеется четкая инструкция по использованию!

А на большинстве «презервативных» мероприятий контрацептивы раздаются вообще без каких-либо прилагающихся инструкций. Не говоря уже о том, что остаются совершенно неясными условия хранения и транспортировки полученных на зарубежные гранты и россыпями разложенных по вазочкам контрацептивов.

Но даже правильное использование качественных, хранившихся в соответствующих условиях презервативов не дает 100%-ной защиты от инфекций.

Давайте задумаемся, ведь половым путем передается не только ВИЧ. Некоторые из половых инфекций, протекая бессимптомно, могут приводить к бесплодию. При этом в сравнении с возбудителями других заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ — один из наименее контагиозных инфекционных агентов.

Например, сифилис — намного более заразное, чем ВИЧ-инфекция, заболевание. Заразиться сифилисом можно при контакте с большинством выделений больного (в то время как у больного ВИЧ-инфекцией опасны только кровь, сперма, вагинальный секрет и грудное молоко). Риск заражения сифилисом при половом контакте составляет 45%, а ВИЧ — менее 1%. Сифилисом можно заразиться и через общее полотенце, и через сигарету или посуду — в то время как ВИЧ таким путем не передавался за всю историю медицинских наблюдений ни разу.

Все это не просто заставляет задуматься «а возможен ли безопасный секс», а прямо свидетельствует о недопустимости бездумной пропаганды презервативов как панацеи от ВИЧ.

Интересно отметить, что по степени снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией использование презерватива примерно соответствует эффекту от проведения обрезания, широко применяющегося как метод снижения заболеваемости мужского населения в отдельных странах Африки.

Учитывая это, становится ясно, насколько наивно звучат призывы победить эпидемию при помощи барьерных методов контрацепции. А подобные программы проводятся в России и в настоящее время!

Создается впечатление, что заблуждение, в котором находятся многие люди, пропагандирующие безопасный секс, имеет управляемый характер. Урон, уже нанесенный не имеющими медицинского образования пропагандистами за время их работы, еще только предстоит оценить. В этом контексте эти люди еще страшнее СПИД-диссидентов, отрицающих существование вируса иммунодефицита.

Так существует ли какой-то один, самый эффективный подход, который позволил бы быстро и эффективно остановить эпидемию? Ясно, что особенности есть при работе с любой социальной группой, будь то молодежь, наркозависимые или мужчины, практикующие секс с мужчинами, и даже показавшее наибольшую эффективность «лечение как профилактика» не подойдет для всех пациентов и требует регулярного приема лекарств. Во всех случаях руководствоваться необходимо в первую очередь здравым смыслом и доказанной эффективностью.

Значит ли все ранее сказанное, что пользоваться презервативами не нужно или бесполезно? Конечно же, нет, но нужно понимать, что использование презерватива не дает гарантий, а просто снижает риск. Проверяться на ВИЧ-инфекцию после контакта с партнером, ВИЧ-статус которого вам неизвестен, даже при использовании презерватива, все равно необходимо! Если, конечно, вы не хотите узнать об этом заболевании в более зрелом возрасте, например, после положительного анализа на ВИЧ у любимого человека. И это не страшилки, это реальные истории, и подобных историй, к большому сожалению, немало…

«Жизнь дороже мгновения сомнительного удовольствия!», «Безопасного секса не бывает!» — это и есть «Простые правила против СПИДа» (слоган Московской городской комплексной программы АнтиВИЧ/СПИД). Они не сложнее, чем заученные с детства «не переходи дорогу на красный свет» или «не разговаривай с незнакомцами», а по своей сути повторяют заповеди и правила, изложенные практически во всех мировых религиях и более чем проверенные временем. «Бояться не нужно, нужно знать»… и действовать соответственно.