Узловато-кишечный свищ при диссеминированном туберкулёзе у пациента с ВИЧ: клинический случай

Туберкулёз (ТБ) является серьёзной проблемой здравоохранения, особенно среди людей с ВИЧ. Чаще всего ТБ поражает лёгкие, но около 20% случаев приходится на внелёгочные формы, а абдоминальный ТБ* встречается у 11–16% пациентов. Диссеминированный ТБ, при котором инфекция распространяется на несколько органов, чаще развивается у людей с очень ослабленным иммунитетом и может проявляться необычными симптомами, затрагивая лимфоузлы, селезёнку, плевру** и кишечник.

В журнале Cureus опубликован случай 35-летнего мужчины из Танзании, который обратился с жалобами на приступы рвоты через 2–3 часа после еды, частый жидкий стул и общие симптомы, такие как: усталость, потеря веса на 5 кг, периодическое повышение температуры и ночная потливость. Боль в животе пациента носила тупой характер и не имела чёткой локализации, а типичные для ТБ кашель и одышка отсутствовали. До обращения в клинику пациент неоднократно принимал антибиотики от предполагаемого гастроэнтерита***, однако терапия не приносила результата.

Обследование выявило бледность, желтуху и признаки сложной анемии, связанной с разрушением эритроцитов и увеличением селезёнки. Уровень тромбоцитов оставался в норме, но отмечался дефицит лимфоцитов. Инструментальные исследования (УЗИ и КТ) показали жидкость в брюшной полости и участки некроза в лимфоузлах и селезёнке. Ключевым обследованием стала колоноскопия: врачи обнаружили свищ (патологический канал) между кишечником и омертвевшими лимфоузлами, из которого выделялись характерные для ТБ казеозные (творожистые) массы.

Микробиологическое исследование и тест GeneXpert подтвердили наличие Mycobacterium tuberculosis. При дальнейшем обследовании у мужчины была выявлена ВИЧ-инфекция: вирусная нагрузка составила 699 000 копий/мл, а также было отмечено крайне низкое число CD4 — 14 клеток/мкл. Сильное ослабление иммунитета объясняло тяжесть и атипичность течения ТБ. Положительный тест на LAM в моче подтвердил диссеминированный ТБ на фоне выраженного иммунодефицита.

Мужчине назначили стандартную противотуберкулёзную терапию первой линии: рифампицин (150 мг), изониазид (75 мг), пиразинамид (400 мг) и этамбутол (275 мг). Через две недели после начала лечения пациент начал приём антиретровирусной терапии (АРТ). Узловато-кишечный свищ лечили консервативно, без операции.

Через четыре месяца состояние пациента улучшилось: симптомы исчезли, он набрал 8 кг, КТ показала уменьшение лимфоузлов, а колоноскопия — прекращение казеозных выделений и уменьшение свища.

Выводы

Случай подчёркивает важность тщательного подхода к хроническим желудочно-кишечным симптомам. Диссеминированный ТБ у людей с ВИЧ может проявляться редкими осложнениями, такими как узловато-кишечные свищи, и требует комплексной диагностики, включая визуализацию, гистологию и тестирование на ВИЧ. Консервативное лечение противотуберкулёзными препаратами при стабильном состоянии может быть эффективным, а сочетание с АРТ и нутритивной поддержкой повышает шансы на успешное выздоровление.

Ранее опубликованный клинический случай показал редкое сочетание туберкулёза, пневмоцистной пневмонии и MRSA-пневмонии у молодой женщины, которое позволило диагностировать идиопатическую CD4-лимфоцитопению. Авторы подчёркивают, что подобные клинические случаи требуют расширенного иммунологического обследования.

*форма туберкулёза, которая поражает органы брюшной полости.

**тонкая, гладкая оболочка, которая покрывает лёгкие и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки.

***воспаление слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.