Микобактериоз желудочно-кишечного тракта у людей с ВИЧ: обзор клинических случаев

В обзоре, опубликованном в журнале Cureus, описаны три клинических случая микобактериоза ЖКТ у пациентов c ВИЧ. Авторы работы акцентируют внимание на специфических эндоскопических признаках заболевания, сложностях постановки диагноза и разнообразии его клинических проявлений при низком иммунном статусе.

Микобактериоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаётся редкой, но крайне тяжёлой инфекцией у людей с глубоким иммунодефицитом, прежде всего у людей, живущих с ВИЧ. Поражение органов пищеварения может быть вызвано как палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis), провоцирующей классический туберкулёз (ТБ), так и нетуберкулёзными микобактериями (НТМ), такими как комплекс Mycobacterium avium (МАС).

Случай 1

27-летняя жительница Сан-Паулу с ВИЧ (диагностирован в возрасте 2 лет) обратилась с лихорадкой, потерей веса, кашлем и дисфагией (затруднённым глотанием). Вирусная нагрузка составила 279 831 копий/мл, а уровень CD4 — 16 клеток/мм³. Анализы выявили панцитопению (снижение всех показателей крови): гемоглобин — 6 г/дл, лейкоциты — 2 100/мм³, тромбоциты — 142 000/мм³. Компьютерная томография (КТ) показала воспаление бронхов, увеличение лимфоузлов и селезёнки, но первичные посевы крови и мокроты были отрицательными.

Причину поражения пищевода удалось установить не сразу. Первая эндоскопия выявила кандидоз и язвенное воспаление нижних отделов пищевода. Повторное исследование через месяц обнаружило язву на стыке пищевода и желудка, а гистохимический анализ подтвердил присутствие вируса простого герпеса (ВПГ). Спустя несколько месяцев обследование верхних отделов ЖКТ выявило наличие внутриклеточных кислотоустойчивых микобактерий (4+/4+), что подтвердило диагноз микобактериоза ЖКТ.

Случай 2

37-летний житель Сан-Паулу, живущий с ВИЧ, был госпитализирован с жалобами на одышку, слабость, лихорадку и потерю 8 кг веса. В анамнезе у пациента — перенесённый ТБ. При поступлении вирусная нагрузка составляла 222 копии/мл, а уровень CD4 — 57 клеток/мм³. КТ выявила в лёгких множественные очаги воспаления и увеличенные лимфоузлы, а анализ мокроты подтвердил рецидив ТБ.

В ходе лечения возникло осложнение — кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопия обнаружила множественные язвы в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Применив специальное окрашивание по Цилю — Нельсену*, врачи выявили в тканях пищевода кислотоустойчивые бактерии. Несмотря на начатую антиретровирусную терапию (АРТ) и лечение ТБ, состояние пациента ухудшалось. Развитие кандидемии (грибкового заражения крови) и септического шока привело к летальному исходу.

Случай 3

28-летний мужчина с ВИЧ, около трёх месяцев не получавший медицинского наблюдения, был госпитализирован с потерей веса, тошнотой и диареей (до 7 эпизодов в день). Ранее пациент уже проходил терапию от ТБ, но прекратил приём препаратов по схеме RHZE** спустя три месяца. На момент поступления вирусная нагрузка составила 53 копии/мл, а уровень CD4 — 48 клеток/мм³. КТ выявила асцит (жидкость в брюшной полости), увеличение печени и селезёнки, а также множественное поражение лимфоузлов.

Обследование подтвердило наличие активных микобактерий ТБ в мокроте, причём возбудитель сохранил чувствительность к основным лекарствам. Эндоскопия обнаружила в пищеводе овальную язву со свищевым отверстием и выраженный отёк двенадцатиперстной кишки. Последующий гистопатологический анализ тканей подтвердил наличие гранулематозного лимфаденита (специфическое воспаление лимфатических узлов) и микобактериоза ЖКТ. Этот случай наглядно демонстрирует, как прерывание терапии при низком иммунном статусе приводит к быстрому распространению инфекции за пределы лёгких.

Вывод

Представленные клинические случаи наглядно показывают, что микобактериоз ЖКТ у людей с ВИЧ часто маскируется под неспецифические симптомы: диарею, дисфагию, боли в животе, лихорадку и потерю веса. Поскольку первичные посевы крови и мокроты нередко дают ложноотрицательные результаты, успешная диагностика требует комплексного подхода. Она должна сочетать лабораторные анализы, методы визуализации и, что особенно важно, эндоскопию с обязательной биопсией. Для пациентов с критически низким уровнем CD4 раннее выявление инфекции имеет решающее значение: своевременно начатая терапия — единственный способ предотвратить развитие тяжёлых осложнений и снизить риск летального исхода.

Ранее опубликованный клинический случай описал, как врачи выявили диссеминированный гистоплазмоз у пациентки с ВИЧ, которая длительное время не получала лечение. Инфекция затронула кишечник, лимфатические узлы и печень. Своевременная терапия антиретровирусными и противогрибковыми препаратами способствовала восстановлению иммунитета и снижению вирусной нагрузки.

*лабораторный метод микроскопии, предназначенный для обнаружения кислотоустойчивых микроорганизмов.

**стандартная международная схема комбинированной противотуберкулёзной терапии первой линии.