Как люди с ВИЧ реагируют на вакцины от COVID: обзор исследований
Как показывают многочисленные исследования, большинство людей, живущих с ВИЧ, хорошо реагируют на вакцины против COVID-19. Но существуют также и противоречивые данные. Журнал POZ провел обзор всех исследований на тему «ВИЧ и вакцины от коронавируса» и собрал все имеющиеся факты и рекомендации. Мы представляем перевод этой статьи.
Согласно недавним исследованиям, люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), обычно хорошо реагируют на вакцины от COVID-19. Но некоторые из них могут иметь более слабый ответ, в том числе те, кто не получает антиретровирусное лечение, и те, у кого определяемая вирусная нагрузка или низкое количество Т-лимфоцитов CD4. Специалисты подчеркивают, что люди с ВИЧ должны как можно скорее пройти вакцинацию.
«Вакцины остаются наиболее важным средством предотвращения заболеваемости и смертности от COVID-19, в том числе среди людей, живущих с ВИЧ. Я бы посоветовал людям с ВИЧ, продолжить вакцинацию и, если таковая имеется, обратиться за ревакцинацией», — сказал POZ Мэтью Спинелли, доктор медицины из Калифорнийского университета в Сан-Франциско.
Исследования исходов COVID-19 среди людей, живущих с ВИЧ, дали противоречивые результаты. Но некоторые показывают, что люди пожилого возраста и те, кто имеет несколько хронических заболеваний, подвергаются высокому риску серьезных заболеваний и смерти.
Люди с ослабленным иммунитетом имеют повышенный осложнений COVID-19, и у них может быть более медленный или более слабый иммунный ответ после инфекции или вакцинации. Исследования показали, например, что реципиенты трансплантата органов и больные раком, получающие иммуносупрессивные препараты, могут быть не полностью защищены.
Исследования также показали, что большинство людей с ВИЧ вырабатывают адекватный иммунный ответ против SARS-CoV-2. В небольшом исследовании, представленном этим летом на Международной конференции общества по СПИДу по науке о ВИЧ, Хуан Тирабоски, доктор философии из университетской больницы Беллвитге в Испании, и его коллеги оценили иммунный ответ у 11 человек, получавших антиретровирусную терапию, которые выздоровели от COVID-19. Через три месяца после заражения SARS-CoV-2 у 73% обнаруживались антитела по сравнению с 94% ВИЧ-отрицательных людей.
Но уровни антител не отражают всю ситуацию. Антитела обычно снижаются после заражения или вакцинации, но В-клетки памяти остаются, чтобы производить больше антител, если вирус встречается снова. Т-клетки также играют в этом роль.
С другой стороны, были сообщения о людях с продвинутой стадией ВИЧ, у которых была длительная инфекция SARS-CoV-2. В одном случае у южноафриканской женщины была хроническая инфекция в течение более шести месяцев, и она избавилась от коронавируса только после того, как перешла на более эффективную антиретровирусную терапию.
Ответная реакция на вакцину у людей с ВИЧ
Способность вызывать естественный иммунный ответ против SARS-CoV-2 говорит о хорошем ответе на вакцину, и это, что в целом показали исследования.
Адвокаты боролись за включение людей с ВИЧ в клинические испытания вакцин, но их число было небольшим и ограничивалось теми, у кого была хорошая иммунная функция. Основные испытания вакцин Pfizer-BioNTech (BNT162b2, или Comirnaty) и Moderna (мРНК-1273, или Spikevax) включали 196 и 179 людей, живущих с ВИЧ, соответственно, среди десятков тысяч участников. О проблемах безопасности в отношении людей с ВИЧ не сообщалось, но их было слишком мало, чтобы делать выводы об эффективности.
Более поздние исследования, посвященные конкретно людям, живущим с ВИЧ, пролили больше света на безопасность и эффективность вакцин для этой группы населения.
Во-первых, последующие исследования показали, что вакцины от COVID-19 безопасны для людей с ВИЧ. Побочные эффекты аналогичны побочным эффектам у ВИЧ-отрицательных людей, в основном это боль в месте инъекции и легкие или умеренные симптомы, такие как головная боль и усталость.
Вакцины Pfizer-BioNTech, Moderna и Johnson & Johnson не содержат живых вирусов — только генетические инструкции для создания шипового белка SARS-CoV-2, поэтому они не представляют опасности для людей с ослабленным иммунитетом. В этих вакцинах также не используется вектор аденовируса типа 5.
Что касается эффективности вакцины, Джон Меллорс, доктор медицинских наук, из Медицинской школы Университета Питтсбурга, и его коллеги проанализировали реакцию на вакцину у 107 здоровых медицинских работников и 489 лиц с ослабленным иммунитетом, все они были полностью вакцинированы одной из трех разрешенных вакцин. Антитела против коронавируса выработали 37% реципиентов трансплантатов органов, 55% пациентов с раком крови, 95% людей с хорошо контролируемым ВИЧ и 98% здоровых участников.
Две исследовательские группы в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса изучали реакцию ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей, получивших вакцины Pfizer-BioNTech или Moderna с информационной РНК (мРНК).
Как описано в журнале AIDS, Уильям Вербель, доктор медицины, и его коллеги оценили иммунный ответ у 14 человек с ВИЧ. Средний возраст составлял 62 года, все получали антиретровирусную терапию не менее шести месяцев, все, кроме одного, имели неопределяемую вирусную нагрузку и все, кроме двух, имели число CD4 выше 200. После второй дозы у всех был высокий уровень антител, аналогичный тому, который наблюдался у ВИЧ-отрицательных людей, и намного выше, чем у людей с тяжелым иммунодефицитом. Сила и широта ответов Т-клеток также были аналогичными.
Во втором исследовании, опубликованном в «Клинических инфекционных заболеваниях», Джоэл Бланксон, доктор медицинских наук, и его коллеги изучали антитела и клеточные реакции у 12 людей, живущих с ВИЧ, и 17 пациентов без ВИЧ, получивших две дозы вакцины Pfizer-BioNTech. Все люди с ВИЧ принимали антиретровирусные препараты, имели неопределяемую или очень низкую вирусную нагрузку и имели число CD4 выше 600. Люди с ВИЧ и без ВИЧ имели одинаковые уровни связывающих и нейтрализующих антител и сопоставимые ответы Т-клеток.
В более крупном исследовании Галия Рахав, доктор медицины из Медицинского центра Шиба в Тель-Авиве, и ее коллеги сравнили ответ на вакцинацию у 143 людей, живущих с ВИЧ, получающих антиретровирусное лечение, и 400 ВИЧ-отрицательных медицинских работников. Большинство из них имели неопределяемую вирусную нагрузку, а среднее количество CD4 составляло около 700. Здесь 98% людей с ВИЧ (включая небольшое число людей с числом CD4 ниже 350) вырабатывали антитела после двух доз вакцины Pfizer-BioNTech. Уровни были одинаковыми у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей.
Было меньше исследований вакцины Johnson & Johnson, в которой используется вектор аденовируса 26 типа. В основных клинических испытаниях в США, Южной Африке и Латинской Америке приняли участие более 1200 человек с ВИЧ (2,8% исследуемой популяции). Среди них было пять случаев COVID-19 в группе вакцины и пять в группе плацебо, но эти цифры были слишком малы, чтобы делать выводы об эффективности.
Два исследования оценивали вакцину AstraZeneca-Oxford COVID-19 (не разрешенную в США), в которой используется вектор аденовируса шимпанзе, на людях с ВИЧ. Первое исследование в Лондоне с участием 54 мужчин, которые получали антиретровирусное лечение и имели неопределяемую вирусную нагрузку и высокое число CD4, показало, что у ВИЧ-положительных людей были антитела и Т-клеточные ответы, аналогичные ответам ВИЧ-отрицательных людей. Второе исследование, в которое вошли 104 человека с хорошо контролируемым ВИЧ в Южной Африке, показало, что участники, у которых ранее переболели коронавирусом, имели более сильные реакции антител после первой дозы вакцины, чем те, у которых не было COVID-19, после двух доз.
Напротив, южноафриканское исследование вакцины Новавакс (также еще не разрешенной в США) показало, что ее эффективность выросла с 49% до 60%, когда более 200 участников с подавленым ВИЧ (6% исследуемой популяции) были исключены из анализа, что позволяет предположить, что в этой группе уровень ответов был значительно ниже.
Причины плохой реакции на вакцины
Опыт применения вакцин от других болезней показывает, что некоторые люди с ВИЧ, включая пожилых людей и людей с низким уровнем CD4, не имеют такой сильной или стойкой реакции, как ВИЧ-отрицательные пациенты, и это относится к вакцинам COVID-19.
Спинелли и его коллеги проанализировали образцы, хранящиеся у 100 ВИЧ-положительных взрослых в клинике ВИЧ-инфекции Ward в больнице общего профиля Цукерберга Сан-Франциско и 100 ВИЧ-отрицательных пациентов, получавших лечение других хронических состояний, которые получили две дозы вакцины Pfizer-BioNTech или Moderna. В группе ВИЧ-инфицированных средний возраст составлял 59 лет, число лимфоцитов CD4 — 511, а у пяти человек была неподавленная вирусная нагрузка.
Как сообщалось на IDWeek 2021, вероятность плохого ответа на вакцинацию у людей с ВИЧ была более чем в два раза выше: у 12% не вырабатывались антитела против SARS-CoV-2, по сравнению с 5% людей без ВИЧ. Тест нейтрализации SARS-CoV-2 показал, что частота «неполучения» ответов составила 24% против 12%, соответственно. Более того, уровни антител были на 43% ниже в группе людей, живущих с ВИЧ.
Если посмотреть на факторы, связанные с плохой реакцией, у людей с определяемым ВИЧ уровень антител был на 86% ниже, и каждое увеличение числа CD4 на 100 клеток было связано с повышением уровня антител на 28%. Все семь человек с числом CD4 ниже 200 не имели иммунного ответа на прививку. Люди, получившие вакцину Moderna, имели более сильные ответы, чем те, кто получил вакцину Pfizer-BioNTech; фактически, ни один из получателей Moderna не отказался от ответа.
В этом исследовании не измерялись ответы Т-клеток и не рассматривались клинические исходы, такие как количество людей, у которых развился симптоматический COVID-19 или требовалась госпитализация. Пациенты в клинике ВИЧ теперь получают третьи дозы, и команда Спинелли оценивает реакцию после дополнительной инъекции.
Другое исследование, представленное на Европейской конференции по СПИДу в 2021 году, также показало, что люди с низким уровнем CD4 с меньшей вероятностью будут реагировать на вакцины с мРНК. Андреа Антинори, доктор медицины из Национального института инфекционных заболеваний в Риме, и его коллеги сравнили антитела и клеточные иммунные ответы у 32 человек с тяжелым иммунодефицитом (число CD4 ниже 200), у 56 — с умеренным иммунодефицитом (число CD4 между 200 и 500) и у 78 с нормальным числом CD4 (выше 500). Средний возраст составлял примерно 55 лет. Все получали антиретровирусную терапию, но у людей с низким числом CD4 вероятность обнаруживаемой вирусной нагрузки выше.
Через месяц после введения второй дозы вакцины у пяти человек — у четырех из которых было менее 250 клеток CD4 — не было обнаруживаемых антител против SARS-CoV-2. Уровни антител, реакции нейтрализации и ответы Т-клеток были значительно ниже у людей с числом CD4 ниже 200. У людей со средним диапазоном не было значительно более низких ответов антител, чем у ВИЧ-позитивных людей с нормальным числом CD4, но у них действительно был более слабый ответ, чем у ВИЧ-отрицательных.
Наконец, Забрина Брамме, доктор философии из Университета Саймона Фрейзера, и ее коллеги изучили ответ на вакцинацию у 100 ВИЧ-положительных и 152 ВИЧ-отрицательных людей в Ванкувере. Участниками, живущими с ВИЧ, были в основном белые мужчины без хронических заболеваний; средний возраст составлял 54 года. Все получали антиретровирусную терапию с неопределяемой вирусной нагрузкой, среднее число CD4 составляло 710, а самое низкое число было 280. Большинство получили две прививки Pfizer-BioNTech или Moderna, но некоторые получили AstraZeneca.
Сообщалось, что у людей с ВИЧ были более низкие уровни антител и реакции нейтрализации, чем у ВИЧ-отрицательной группы после первой дозы, но в основном они наверстали упущенное после второй инъекции. Фактически, после учета других факторов, сам ВИЧ не был связан с более слабым ответом на вакцину. Однако у пожилых людей и людей с более серьезными хроническими заболеваниями реакция была менее устойчивой.
Вакцины и бустеры в приоритете
Сейчас эксперты рекомендуют вакцинировать всех взрослых и многих детей от SARS-CoV-2, но это еще более важно для людей, живущих с ВИЧ. И обязательно получить обе дозы.
Исследования, показывающие слабый ответ на вакцину среди людей с неподавленной вирусной нагрузкой или низким числом CD4, вызывают беспокойство, учитывая, что около трети людей, живущих с ВИЧ, в США не получают медицинской помощи, и около 40% не достигли подавления вируса.
Для людей, живущих с ВИЧ, не получающих лечение, начало антиретровирусной терапии является ключевым шагом на пути к защите от COVID-19 и улучшению общего состояния здоровья. Тем, у кого обнаруживается вирусная нагрузка или низкий уровень CD4, несмотря на то, что они находятся на лечении, следует поговорить со своим врачом об оптимизации своего режима. Для тех, у кого до сих пор нет адекватного восстановления CD4, доконтактная профилактика COVID-19 с использованием моноклональных антител и потенциально противовирусных таблеток вскоре может стать вариантом.
«Вероятно, миллионы людей с ослабленным иммунитетом, в том числе некоторые с ВИЧ, не могут вызвать иммунный ответ на вакцины. Доконтактная профилактика с помощью моноклональных антител могла бы стать чудом, которого они ждали», — сказал POZ Дорри Сегев, доктор медицинских наук, из Университета Джона Хопкинса.
Вакцины COVID-19 более эффективны для предотвращения тяжелых заболеваний и смерти, чем для предотвращения заражения, и даже у людей, которые хорошо реагируют на прививки, все еще могут быть прорывные инфекции. Циркулирующие антитела немедленно реагируют на вирус, но со временем они ослабевают. В-клеточные и Т-клеточные реакции, которые проявляются через несколько дней, могут не предотвратить первоначальную инфекцию, но они могут помешать вирусу закрепиться в организме. Тем не менее, у некоторых людей с прорывными инфекциями развивается серьезное заболевание или длительный COVID, хотя риск намного ниже по сравнению с непривитыми людьми.
Теперь, когда большинство американцев получили свои первоначальные вакцины, внимание было обращено на бустеры, чтобы еще больше снизить этот риск, а также обуздать передачу.
В августе 2021 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) санкционировало, а Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендовали дополнительную дозу вакцины Pfizer-BioNTech или Moderna для людей с умеренным и тяжелым ослабленным иммунитетом, включая людей с запущенным или нелеченым ВИЧ.
Позже FDA и CDC пошли еще дальше, порекомендовав бустеры для всех получателей Pfizer-BioNTech и Moderna через шесть месяцев после их последней дозы, а для получателей J&J — через два месяца после их начальной дозы. Люди с ослабленным иммунитетом, получившие дополнительный укол, также могут получить ревакцинацию через шесть месяцев.
Хотя это хорошая новость для жителей Соединенных Штатов, люди во многих странах с низким и средним уровнем доходов все еще не имеют доступа к первым вакцинам. В странах с дефицитом вакцин медицинские эксперты и защитники призывают, чтобы люди, живущие с ВИЧ, входили в число тех, кому вакцинация проводится в первую очередь.
«Все разрешенные вакцины безопасны и эффективны для людей с ВИЧ, и вакцинация должна быть приоритетной. Адвокаты должны настаивать на справедливом и удобном доступе к вакцинам для всех людей, живущих с ВИЧ, а люди с ВИЧ должны чувствовать себя уверенно, настаивая на вакцинации. Сейчас нам нужно бороться с двумя пандемиями, но, по крайней мере, у нас есть эффективные вакцины против одной из них», — сказала POZ Мелани Томпсон, доктор медицины из Консорциума исследований СПИДа в Атланте.
