Вадим Покровский: Ресурсы на лекобеспечение ВИЧ-инфицированных и профилактическую работу с населением есть. Вопрос в приоритетах
На фоне сокращения расходов на здравоохранение в России ширится эпидемия ВИЧ/СПИДа. Если в 2014 году речь шла о 90 тыс. новых случаев, то в 2015 году, по данным Минздрава, зафиксировано более 100 тыс. В ряде регионов эпидемия принимает угрожающие масштабы. Вирус вышел в гетеросексуальную популяцию и распространяется в геометрической прогрессии. "Коммерсантъ" обратился с просьбой прокомментировать ситуацию с ВИЧ-инфекцией в стране, а также оценить позицию и действия властей в данном вопросе руководителя Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадима Покровского.
Кто и сколько
— Почему речь идет об эпидемии?
— Пока идет распространение вируса, можно говорить об эпидемии. В развитии эпидемии обычно выделяют три фазы: начальную, концентрированную и генерализованную. О начальной говорят при единичных случаях заражения, обычно связанных с завозом из-за рубежа или контактами с иностранцами на территории России, как у нас было до середины 1990-х годов. На второй стадии поражаются группы повышенного риска — наркопотребители и мужчины, имеющие секс с мужчинами (гомосексуалисты, бисексуалы, заключенные). Если 5% представителей какой-либо группы инфицированы, говорят о концентрированной эпидемии. У нас 5% наркопотребителей внутривенных наркотиков было инфицировано еще в 2000 году, а сейчас в этой группе заражено примерно 20%. Около 10% ВИЧ-инфицированных наблюдается среди мужчин, имеющих секс с мужчинами. То есть мы уже имеем концентрированную стадию по двум группам, что само по себе очень плохо. Индикатором генерализованной стадии является превышение 1% ВИЧ-инфицированных среди беременных женщин. В 2015 году этот показатель был превышен примерно в 20 субъектах РФ.
В 2015 году 2,5% мужчин в возрасте от 30 до 40 лет жили с официально зарегистрированным диагнозом ВИЧ-инфекции. В реальности этот процент еще выше и в отдельных городах доходит до 8%! И это отборная возрастная группа — работающее и сексуально активное население. Выход эпидемии в гетеросексуальную популяцию увеличивает скорость распространения ВИЧ. 45% новых случаев связано с половыми контактами между мужчинами и женщинами. Если в 2014 году речь шла о 90 тыс. новых случаев, то в 2015 году, по данным Минздрава, зафиксировано более 100 тыс. В ряде территорий эпидемия принимает очень серьезные масштабы. Самыми неблагополучными являются наиболее экономически развитые в 1990-2000-е годы регионы с высокой концентрацией городского населения: Урал, Поволжье, Сибирь, Санкт-Петербург. Именно туда, где есть деньги, и везли наркотики, и именно там их активно распространяли.
В настоящее время в России живет более 850 тыс. зарегистрированных носителей ВИЧ. Но это только официальные данные. Значительная часть вирусоносителей до сих пор не обследована. Поэтому реальные цифры заражения гораздо выше. По нашим оценкам, число ВИЧ-инфицированных в стране сейчас составляет 1,3 млн. Каждые четыре-пять лет происходит удвоение числа вирусоносителей. Если сейчас их около 1,5 млн, то через 10 лет их будет около 6 млн, а через 20 — 24 млн человек, а это уже Африка. В настоящее время в ЮАР ВИЧ-инфицировано более 20% населения, и это представляет огромную проблему для будущего страны. Но в Африке рождаемость во много раз выше, чем у нас, поэтому численность населения там не снижается. А для нас подобный сценарий — демографическая катастрофа. За все годы наблюдения с 1987 года умерло около 230 тыс. ВИЧ-положительных россиян, в 2015-м — 28 тыс., средний возраст смерти был 35 лет. То есть демографический ущерб от ВИЧ/СПИДа уже значителен и быстро увеличивается. А это еще и потери в области трудовых ресурсов. По данным нашего последнего опроса, 68% ВИЧ-инфицированных непосредственно заняты в трудовой деятельности. Их работоспособность необходимо сохранить.
— Каковы успехи в лечении СПИДа?
— Сегодня по-прежнему нет способа излечить ВИЧ-инфекцию. Если человек заразился, он остается инфицированным всю жизнь. Средний срок проявления СПИДа — 10-11 лет после заражения, но бывает, что ВИЧ не проявляется в течение 20 лет. Современное лечение может остановить прогрессирование заболевания. Если вовремя начать прием антиретровирусных препаратов, вирус прекращает свое вредоносное действие, иммунитет восстанавливается и человек не заболевает СПИДом. Вовремя проведенная терапия поможет ему дожить до старости, пока он не умрет от другой болезни, соответствующей возрасту.
В Западной Европе, где лечение налажено, от СПИДа умирают очень редко, только в случае поздней диагностики. Если больной обратился к врачу уже на стадии СПИДа, лечение не всегда оказывается эффективным, поскольку иммунитет не успевает восстановиться и человек погибает от других заболеваний, например туберкулеза. В большинстве же случаев смерть от СПИДа можно предотвратить. Но это требует постоянного приема нескольких лекарственных препаратов, причем не одного, а, как правило, сразу трех, а то и четырех, поэтому сами больные лечение оплачивать не в состоянии.
Тотальное лечение
— Как обстоят дела с лекарственным обеспечением ВИЧ-инфицированных в России?
— Современные методы терапии начали внедряться в конце 1990-х годов. Но массовое лечение ВИЧ-инфицированных началось у нас в 2007 году, когда в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" на это впервые выделили деньги и мы сразу взяли на лечение 50 тыс. пациентов. Постепенно эта цифра доросла до 220 тыс. Практически все финансирование идет из федерального бюджета по специальной целевой программе.
Первоначальная концепция состояла в том, чтобы начинать лечение, когда возникает непосредственная угроза СПИДа. При этом смотрят на состояние иммунитета. Вирус иммунодефицита в основном поражает клетки CD4. В норме их количество должно составлять более 600 клеток на 1 куб. мм крови. Снижение этого показателя до 200 является большой угрозой развития СПИДа, но до этого пациента лучше не доводить. По нашим действующим стандартам лечение надо начинать при снижении CD4-клеток ниже 350. Однако прогноз лучше, если начинать антиретровирусную терапию уже при 500 клетках, а еще лучше прогноз, если начинать лечить всех ВИЧ-инфицированных, как только у них выявили инфекцию, в какой бы стадии ни находилось заболевание. Сейчас это стало официальной позицией ВОЗ, это делают во всех развитых странах. Здесь есть и другая цель: если человек принимает антиретровирусные лекарства, количество вируса у него в крови снижается и он значительно реже передает ВИЧ своим половым партнерам. Поэтому "тотальное" лечение рассматривается и как метод предупреждения распространения ВИЧ. Но против этого есть и серьезные возражения: трудно выявить всех ВИЧ-инфицированных, и трудно заставить постоянно принимать лекарства человека, который чувствует себя здоровым. Он может нарушать прием лекарств, и это приведет к распространению устойчивых к лечению штаммов ВИЧ. Поэтому недостаточно просто прописать и выдать лекарства, надо добиться, чтобы пациент их принимал постоянно, то есть обеспечить "приверженность" лечению. В этом должны принимать участие не только врачи, но также родственники и общественные неправительственные организации.
— По данным пациентских организаций, антиретровирусной терапией в России охвачена лишь половина нуждающихся.
— Существуют расчетные данные, по которым в России меньше 350 CD4-клеток должно быть примерно у 450 тыс. человек, а на лечении находится 220 тыс. Дефицит финансирования ведет к нехватке лекарственных препаратов. Поэтому когда у пациента диагностируют менее 350 CD4-клеток, ему говорят: "Возможно, это случайный результат. Давайте еще раз проверим. Приходите через полгодика". Он приходит, а у него уже 200 клеток. Вот тогда и начинают лечение. Фактически препараты у нас назначают, когда у человека не 350 CD4-клеток, а значительно ниже — 270, 250... Мы рекомендуем начинать лечение с 500 CD4-клеток, но хорошо, если его будут получать те, у кого их больше 350... Однако в условиях дефицита финансирования это нереально. С каждым годом проблема обостряется. Эпидемия ширится, количество больных растет, а финансирование не увеличивается. Оно застыло на уровне 2010 года и с учетом инфляции даже сокращается.
Экономика скидки
— Как в этих условиях удается обеспечить лекарствами тех, кто уже находится на лечении?
— Стратегия Минздрава состоит в переходе на все более дешевые препараты. Последние шесть лет увеличение числа пациентов на лечении достигалось за счет перехода от оригинальных препаратов к более дешевым копиям — дженерикам. За счет использования дженериков более старых препаратов мы сегодня за те же деньги лечим в три раза больше пациентов, чем три года назад. Но нельзя бесконечно удешевлять лечение. Хотя качественные дженерики обладают тем же лечебным действием, что и оригинальные препараты, под видом копий в страну могут завозить неэффективные или обладающие побочными эффектами лекарства. А выявление неэффективности и побочных эффектов сказывается на состоянии пациента, требует замены на более дорогостоящие препараты.
Если в развитых странах для лечения ВИЧ-инфекции используются современные лекарства с минимальным побочным действием и пациент принимает одну таблетку в день, то наши больные — в несколько приемов 10-12. Это тоже экономия: комбинированные в одной таблетке препараты стоят дороже, чем те же препараты по отдельности. Однако эта экономия ведет к нарушению приверженности, нерегулярному приему лекарств, развитию устойчивости ВИЧ. Поэтому в ближайшие три года мы можем столкнуться с серьезной проблемой: дешевые антиретровирусные препараты станут так же неэффективны, как старые антибиотики. Придется использовать более дорогие лекарства, так что экономия является относительной.
Если не увеличится финансирование, то имеющихся денег не хватит даже на самые дешевые лекарства для тех, кто уже их получает. А для того чтобы увеличить охват ВИЧ-инфицированных лечением, понадобятся еще тысячи дополнительно обученных врачей-инфекционистов и сотни других специалистов, дополнительные помещения, лабораторное оборудование...
— Известно, что фармкомпании, производящие лекарства и от СПИДа, продают их в России гораздо дороже, чем, скажем, в Африке. Почему это происходит?
— У крупных фармкомпаний есть специальные, политически обоснованные программы, и они значительно снижают цену для развивающихся стран, в том числе африканских. Но мы не относим себя к странам третьего мира, до последнего времени Всемирный банк относил нас к странам с уровнем дохода выше среднего на душу населения. Нельзя сказать, что наша страна находится в безвыходном положении. Главный аргумент, который возникает в подобных дискуссиях: "Почему вы хотите продавать нам нефть по рыночной цене, а платить за препараты хотите со скидкой?"
Чтобы получать антиретровирусные препараты по "африканским" ценам, необходимо не просто признать, что у нас эпидемия, а объявить на международных площадках, что мы находимся в критическом состоянии, которое требует экстраординарных мер. Однако многие наши руководители пытаются избегать слова "эпидемия" и даже оспаривают то, что она у нас есть. Просто говорят о повышении заболеваемости, тогда как необходимо признать существование большой и серьезной проблемы. Но хитрости со статистикой и терминологией обернутся новыми проблемами.
— Можно ли решить проблему с помощью импортозамещения или принудительного лицензирования антиретровирусных препаратов?
— Когда срок действия патентов истекает, то копии лекарства, дженерики, могут производить все желающие, и так как в их разработку денег вкладывать уже не надо, то реальная стоимость дженериков в десятки раз меньше. Среди дженериков есть очень старые, но хорошие и относительно дешевые препараты. Часть таких лекарств, которыми лечат наших больных, выпускается в России, но сырье для их производства закупается за рубежом. Но бывает также, что "отечественные производители" завозят дешевые индийские препараты, переклеивают этикетку и продают их по очень высоким ценам, близким к ценам оригинальных препаратов. Используют недостатки нашей системы закупок, когда перекупщики лекарств получают высокую прибыль, не вкладывая большого труда. Таким "импортозамещением" эту проблему не решить. Для организации производства антиретровирусных препаратов по полному циклу нужны и средства, и время.
Как показывает опыт других стран, принудительное лицензирование также не всегда приводит к снижению стоимости лекарств. Больше всего на принудительном лицензировании настаивают наши фармацевтические компании, которые, естественно, хотят на этом подзаработать. На мой взгляд, в этом случае нарушаются все торговые соглашения, в том числе те, которых мы добивались вступлением в ВТО, и последствия могут быть плачевными.
Есть более простые решения, которые применяются в других странах. В частности, прямые договоры с фармацевтическими компаниями о больших закупках, которые всегда проводятся по сниженной цене.
Картельный сговор
— Почему бы в условиях дефицита бюджета не упразднить перекупщиков и не закупать лекарства централизованно непосредственно у производителей?
— Мы все время пытаемся найти способ избежать коррупции. Одним из таких инструментов были аукционы. Еще три года назад лекарства централизованно закупал Минздрав, при этом у ФАС были претензии к Минздраву как монопольному закупщику из-за высоких цен на препараты. Сегодня бюджетные деньги направляются в виде субвенций в регионы, которые должны эти деньги осваивать сами. На каждую партию, на каждый препарат и даже на каждую дозировку препарата проводятся аукционы в 85 регионах, в которых участвуют перекупщики — российские дистрибуторы. В результате в разных регионах разброс цен колоссальный — чуть не в 20 раз на один и тот же препарат. В каких-то случаях перекупщики устраивают картель, а проще говоря, сговор в рамках продаж, и не опускают цены.
В этом году с нашей подачи Минздрав запросил у правительства дополнительно 20 млрд руб., чтобы охватить лечением всех вирусоносителей с числом С4-клеток меньше 350 — примерно 400 тыс. человек. Закупки антиретровирусных препаратов на эти дополнительные средства предполагается поручить не частным перекупщикам, а одной госкомпании. Но правительство пока не дает этих денег. Поэтому финансирование фактически останется прежним — на уровне 2010 года. Лекарства будут, как и раньше, закупаться по тендерам в регионах. Перекупщики будут по-прежнему взвинчивать цены, осваивая бюджетные средства. Число нуждающихся в лечении и не получающих его будет расти. Эпидемия будет шириться, а охват лечением будет снижаться.
— С 2017 года мы полностью переходим на одноканальную систему финансирования здравоохранения через систему ОМС. Что будет с программой лечения СПИДа?
— Минздрав, видимо, считает, что ступенью для перехода на ОМС будет создание федерального регистра пациентов. Но я опасаюсь, что это новшество ограничит количество подлежащих лечению ВИЧ-инфицированных, поскольку часть пациентов не попадет в регистры, так как они не только должны дать на это письменное согласие, но и представить кипу документов. Прежде чем они окажутся в списке, пройдет полгода, а то и несколько лет. Безусловно, таким способом можно уменьшить количество ВИЧ-инфицированных, подлежащих лечению, однако в итоге возрастет смертность.
Заместительная терапия
— Есть ли выход из сложившейся ситуации? Существует ли успешный зарубежный опыт борьбы со СПИДом, который мы можем перенять?
— В конечном итоге выигрывают те, кто эффективнее предупреждает новые случаи заражения, так как затраты на лечение всегда больше. А такие проблемы есть везде. Например, частно-страховая система здравоохранения в США оказалась не в состоянии обеспечить лечение половины ВИЧ-инфицированных американцев.
В большинстве европейских стран, а также в Австралии и Канаде эпидемия осталась узкой, концентрированной. Там остаются случаи заражения среди мужчин, которые имеют секс с мужчинами и не предохраняются. Они-то и поддерживают эпидемию. В Англии фиксируется 5-6 тыс. новых случаев в год. Примерно столько же и в остальных странах. По сравнению с нашими 100 тыс. новых случаев в год это, конечно, немного. При этом эпидемия не переходит в гетеросексуальную популяцию, поскольку ее представители предохраняются. Кроме того, там нет эпидемии среди наркопотребителей. Для нас же это самая главная проблема.
За рубежом проводится огромная профилактическая работа с группами риска, в том числе с наркопотребителями. В рамках обучающих программ наркозависимым объясняют, как правильно пользоваться шприцами, как их стерилизовать, проводится раздача презервативов. Как показал опыт зарубежных стран, одним из наиболее эффективных способов профилактики СПИДа является заместительная терапия. Она не столько лечит наркоманию (поскольку замену одного наркотика другим вряд ли можно назвать лечением), сколько выводит представителей группы риска на контакт с медиками и резко снижает распространение ВИЧ-инфекции. Получив утром дозу метадона, морфина или какого-то другого препарата, наркоман больше не хочет колоться, что снижает возможность заражения. Кроме того, ему не надо добывать деньги на наркотики грабежом или воровством, что снижает количество совершаемых преступлений. Благодаря этим программам во Франции, где 170 тыс. наркоманов находятся на заместительной терапии, случаи заражения при употреблении наркотиков стали единичными.
Вторая большая проблемная группа — это проститутки, которых, по данным МВД, у нас около 1 млн. У нас никто не занимается профилактикой ВИЧ в этой группе, тогда как за рубежом существуют целые программы, обучающие проституток, как пользоваться презервативом, как избежать заражения при приеме наркотика.
В группы повышенного риска у нас входят военные, полицейские, трудовые мигранты, дальнобойщики, которые, находясь далеко от дома, контактируют с проститутками и иногда сами являются распространителями ВИЧ.
Большой проблемой остается и сексуальное воспитание школьников. В Германии, где в школах обязательное сексуальное обучение, уровень пораженности ВИЧ-инфекцией в десять раз ниже, чем у нас.
Кроме того, в Европе люди обучены пользоваться презервативами не только при случайных половых контактах, но и с постоянным партнером, пока неизвестен его ВИЧ-статус. Поскольку в России эпидемия вышла в гетеросексуальную популяцию, необходимо вести профилактическую работу со всем населением. При уровне 3% ВИЧ-инфицированных молодых мужчин риск заражения очень высок.
— А куда смотрит Минздрав?
— Я думаю, что Минздрав в одиночку не в силах решить эту проблему. Минздрав — только исполнитель лечебных программ. Чтобы добиться локализации эпидемии, необходимо подключать и другие ведомства. Трудно себе представить дело профилактики без участия министерств образования и науки, Министерства культуры, Министерства связи, МВД. Министерство промышленности и торговли должно разработать программу по снижению стоимости презервативов, которые многим россиянам попросту недоступны. Необходимо также перейти от псевдоодноразовых шприцев, которыми мы до сих пор пользуемся, к шприцам, саморазрушающимся после одной инъекции. Современные "одноразовые" шприцы не решают проблему, поскольку их можно использовать несколько раз, что наркоманы зачастую и делают. А с разрушающимися шприцами риск передачи инфекций уменьшится и в медицинских учреждениях. Заниматься вопросами снижения стоимости лекарственных препаратов должны Министерство промышленности и Минфин, а может быть, и МИД, поскольку это вопросы международной торговли. И главное: Минфину и Минэкономики необходимо изыскать ресурсы не только на лекарственное обеспечение всех ВИЧ-инфицированных, но и на профилактическую работу с населением, тем более что ресурсы у нас всегда есть. Вопрос в приоритетах.
