Приводит ли PrEP к развитию резистентности ВИЧ?
Среди бывших пользователей PrEP устойчивость ВИЧ к эмтрицитабину в 23 раза выше, чем в группе «нативных» пациентов, ранее не проходивших курс доконтактной профилактики. При этом резистентности к тенофовиру у людей, ранее принимавших PrEP, как правило, не проявляется.
Как следует из данных обзора, опубликованного в февральском номере журнала Lancet, ВИЧ-позитивные лица, ранее принимавшие PrEP, с большей долей вероятности имеют определенный тип лекарственной устойчивости, чем люди, которые никогда не проходили курс доконтактной профилактики.
Если люди принимают PrEP, не зная при этом, что уже инфицированы ВИЧ, используемый ими двухкомпонентный препарат, даже будучи достаточно сильными, чтобы предотвратить проникновение вируса, тем не менее будет не способен добиться неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Для подавления ВИЧ, как правило, требуется третий препарат.
Между тем прием не достаточных для подавления вируса доз АРВТ часто является причиной возникновения лекарственной устойчивости. Препарат, как и раньше, способен успешно бороться с патогенами, но если в организме появляются мутировавшие штаммы, то они уже не будут отвечать на атаки медикамента. Постепенно число таких патогенов вырастет, и лечение потеряет свою эффективность.
- В случае PrEP это может быть вызвано:
- Началом профилактики без диагностирования существующей ВИЧ-инфекции,
- Несистематическим или неверным приемом PrEP,
- Прекращением приема PrEP в момент, близкий к ВИЧ-инфицированию, когда препарат еще присутствует в организме.
Насколько часто это происходит? Чтобы выяснить это, группа британских ученых проанализировала записи обо всех пациентах с положительным результатом теста на ВИЧ в период с июля 2015 по январь 2019 года. После исключения 47 человек, у которых не было зарегистрировано ни одного теста на устойчивость к ВИЧ, который был отмечен при постановке диагноза, они остановились на 22 пациентах, которым был поставлен диагноз ВИЧ после того, как они ранее принимали PrEP, и сравнили их с данными 917 человек, которые не принимали PrEP.
Пациенты были преимущественно геями (13 женщин и 26 гетеросексуальных мужчин не принимали PrEP), средний возраст – около 32 лет.
Интересно, что пользователи PrEP имели значительно более низкую среднюю вирусную нагрузку при диагностике – 7700 против 58 000 копий / мл. Как говорят ученые, имеются данные о том, что PrEP, принимаемый в острой фазе ВИЧ, может помочь достичь значительно меньшей вирусной нагрузки – настолько низкой в ряде случаев, что ее трудно установить в ходе тестов.
Вероятно, именно из-за более низкой вирусной нагрузки у бывших пользователей PrEP в 18% случаев клиника не смогла выполнить базовый тест на лекарственную устойчивость. Для сравнения в группе из 917 не использовавших PrEP эта цифра составила лишь 2%. Специалисты искали доказательства присутствия двух наиболее важных мутаций, придававших устойчивость ВИЧ к двум препаратам, входящим в PrEP: эмтрицитабину и тенофовиру.
Мутация M184V (или M184I) придает устойчивость ВИЧ к эмтрицитабину (и ламивудину). Она возникает очень быстро – в течение 2–3 недель, когда кто-либо принимает эти препараты в рамках схемы, которая не подавляет ВИЧ. В результате она очень распространена: в одном из недавно проведенных исследований она была выявлена у 88% людей, которые не смогли подавить ВИЧ в рамках первой линии терапии.
Однако M184V / I не является серьезной клинической проблемой. Отчасти это объясняется тем, что мутация M184V нарушает способность ВИЧ к репликации: вирусные нагрузки у людей с мутацией, которые продолжают принимать эмтрицитабин или ламивудин, несмотря на вирусологический сбой, могут быть на 50% ниже, чем у людей без мутации. Кроме того, из-за своей восприимчивости к резистентности, врачи, работающие с ВИЧ, не рекомендуют, чтобы эти два препарата были «основой» для схем лечения ВИЧ: они могут быть заменены другими.
Другая мутация, которую они искали, называется K65R. Она возникает гораздо реже, но имеет более серьезные последствия. В частности, она вызывает резистентность к препарату тенофовир, используемому в PrEP, а также к абакавиру и в меньшей степени – к большинству препаратов класса НИОТ (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы). Поскольку НИОТ является старейшим из классов препаратов для лечения ВИЧ, которые сегодня продолжают активно использоваться и назначаться в качестве «основы» терапии первой линии, K65R может вызвать трудности при составлении режима первой линии в условиях ограниченных ресурсов.
Однако K65R встречается весьма редко: в рамках проведенного исследования не было обнаружено ни одного пациента с ней в базовом тесте устойчивости, независимо от того, принимал ли человек PrEP или нет.
Напротив, у пяти из 22 предыдущих пользователей PrEP была мутация M184V / I (23%), тогда как лишь пять пациентов из 917, не принимавших профилактику, имели тот же результат (1%).
Также из 22 человек, ранее принимавших PrEP, 20 начали антиретровирусную терапию в среднем через десять дней после постановки диагноза. 17 все еще находились под наблюдением врача спустя три месяца, и 16 имели неопределяемую вирусную нагрузку в момент тестирования.
Четверо из тех, у кого была обнаружена вирусная нагрузка, были людьми с мутацией M184V / I. Все они принимали эмтрицитабин.
Ученые опасаются говорить определенно, развилась ли мутация M184V из-за приема PrEP, когда у людей уже был ВИЧ, или они инфицировались от человека, у которого уже была эта мутация и именно поэтому их доконтактная профилактика оказалась неэффективной.
По словам исследователей, эмтрицитабин достигает высоких уровней концентрации в тканях прямой кишки гораздо быстрее, чем тенофовир, поэтому может быть единственной защитой от ВИЧ на ранней стадии проникновения вируса при приеме PrEP. Но в случае с приемом профилактики «по требованию» эффект препарата может быть серьезно снижен воздействием ВИЧ с мутацией M184V.
