Профилактика изониазидом ВИЧ-инфицированных в регионах с высокой распространенностью туберкулеза
Согласно рекомендациям ВОЗ, все ВИЧ инфицированные больные, проживающие в регионах с высокой распространенностью туберкулеза (ТБ), должны получать профилактику изониазидом. Степень соблюдения данных рекомендаций резлична в различных странах и регионах мира; в том числе по причине того, что эффективность и безопасность методики остается мало доказанной. Международная группа ученых провела исследование большой когорты ВИЧ инфицированных больных в Ботсване, получивших курс изониазида. Известно, что в Ботсване ТБ является основной причиной в 40% случаев смерти ВИЧ инфицированных больных, а 80% ТБ больных инфицированы ВИЧ.
Методы и ход исследования.
В данное открытое когортное исследование больных отбирали в 2004- 2006 гг. в государственных клиниках Ботсваны. В исследование включались взрослые ВИЧ инфицированные больные без признаков СПИДА и без подтвержденного ТБ (нормальная рентгенограмма грудной клетки, число нейтрофилов > 1000 кл/мкл), а также без тяжелых сопутствующих заболеваний печени и почек. Больным с числом CD4 клеток < 200 кл/мкл сразу начинали бесплатную антиретровирусную терапию (АРТ). В качестве первичного режима АРТ использовали сочетание зидовудина, ламивудина и невирапина либо эфавиренца. Всем больным был назначен 6-месячный курс изониазида в дозе 300 мг в день (+ 25 мг пиридоксина). ТБ считался подтвержденным при повторном положительном бактериологическом исследовании мокроты методами микроскопии мазка либо посева.
Результаты.
1995 из 4331 первично отобранных больных отвечали всем критериям включения/ исключения. Основными причинами отсева больных были изменения на рентгенограмме грудной клетки, острые инфекционные заболевания и число нейтрофилов < 1000 кл/мкл. Средний возраст когорты составил 32 года, большинство были женского пола (72%), у 18% отмечалось пониженное питание. Туберкулиновая проба исходно была положительной у 24% больных, исходный уровень CD4 лимфоцитов < 200 кл/мкл отмечался у 31% больных. На момент начала исследования только 1,4% больных получали, а в первые три месяца около 22% больных начали получать АРТ.
За 6 месяцев наблюдения, в течение которых больные получали изониазид, ТБ был диагностирован только у 8 человек. Из 8 случаев 3 были лабораторно подтвержденными, 2 – вероятными и 2 – случаями смерти от ТБ. У 7 пациентов был диагностирован легочный ТБ, а единственный больной с внелегочным ТБ погиб. У 4 больных число CD4 клеток было < 200 кл/мкл. У 2 больных диагноз ТБ был выставлен через 2 месяца после начала АРТ, однако в обоих случаях врачи сочли маловероятным развитие синдрома иммунной реконституции.
Изониазид хорошо переносился. Тяжелые побочные явления имели место у 28 из 1995 (1,4%) больных. Из 28 больных у 19 отмечались осложнения со стороны печени, причем 1 больной умер от печеночной энцефалопатии, которую признали связанной с изониазидом. У 5 больных отмечалась сыпь, у 2 – судороги, у 1 - головокружение и у 1 – головная боль.
Всего за время исследования умерли 20 больных, в основном от СПИД-индикаторных заболеваний.
Приверженность терапии изониазидом была высокой в течение всего исследования – более 80%. Причем приверженность больных, которые начали АРТ в процессе исследования, была выше, чем у больных, не получавших АРТ.
Выводы.
Профилактический курс изониазида оказался эффективным и достаточно безопасным вмешательством, делают вывод авторы исследования. Заболеваемость ТБ в изучаемой когорте ВИЧ инфицированных больных была низкой, а тяжелые побочные исследования – редкими.
Источник.
Mosimaneotsile B et al. Isoniazid tuberculosis preventive therapy in HIV-infected adults accessing antiretroviral therapy: A Botswana experience, 2004–2006. J Acquir Immune Defic Syndr 2009 Nov 20; [e-pub ahead of print].
