Канадские врачи скептически оценивают результаты анального PAP-теста

Медицинские работники и исследователи имеют серьезные вопросы к ряду современных методов скрининга на анальный рак, в особенности – к PAP-тестированию, следует из результатов работы, проведенной в Канаде и опубликованной в журнале Social Science & Medicine. 

Доктор Марк Гаспар из Университета Торонто и его коллеги опросили 13 врачей и двух клинических исследователей с опытом скрининга анального PAP-теста из Оттавы, Ванкувера и Торонто. Интервью были проведены в 2016-2018 годах в рамках крупного исследовательского проекта под названием HPV-SAVE (Скрининг ВПЧ и оценка вакцин).

Методы скрининга анального рака

ВПЧ-ассоциированный рак анального канала в настоящее время является одним из наиболее значительных видов рака, не связанных со СПИДом, но поражающих геев и бисексуальных мужчин с ВИЧ-инфекцией в 100 раз чаще, чем в общей популяции. Мероприятия по скринингу анального рака включают:

Цифровое аноректальное исследование (DARE) - врач использует свой палец в перчатке, чтобы определить наличие опухолей или опухолей, которые могут указывать на предраковое заболевание.

• Анальные PAP-мазки (цитология) - маленький мазок берется внутри ануса для сбора образцов клеток, которые взвешиваются в жидкости, окрашиваются и исследуются под микроскопом. Они классифицируются по степени вероятности предраковых изменений: отрицательные (без аномальных клеток), ASCUS (нетипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения), LSIL (плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкого качества) и HSIL (то же, но с высоким классом). Образец также может быть проверен на ВПЧ.
• Аноскопия высокого разрешения (HRA) - введение тонкой, освещенной, гибкой трубки с увеличительным устройством в задний проход. Аномалии биопсии и гистологические результаты (от микроскопического исследования) оцениваются аналогично цитологическим результатам.
• Аноскопия с высоким разрешением считается методом скрининга «золотого стандарта», обеспечивающим наиболее точные результаты. Однако он более инвазивен, дорог и малодоступен.

Среди других целей исследования HPV-SAVE была оценка вмешательств по скринингу на анальный рак. Для геев и бисексуальных мужчин, живущих с ВИЧ, предлагались PAP-тесты, а тем, у кого регистрировались аномальные результаты, - аноскопия высокого разрешения. Пациенты, у кого обнаруживали HSIL, могли присоединиться к рандомизированному исследованию, которое сравнивало абляционное лечение (механическое или химическое удаление повреждений) с тщательным наблюдением (регулярный мониторинг с аноскопией высокого разрешения и биопсией).

Все пятнадцать медицинских работников, участвовавших в исследовании, посчитали, что анальный рак представляет собой серьезную проблему для здоровья геев и бисексуальных мужчин, особенно тех, кто имел ВИЧ. У многих из них были пациенты, диагностированные или умершие от анального рака.

Учитывая это, они, как правило, поддерживали реализацию программ скрининга, включавших обычное анальное PAP-тестирование, хотя и ставили под сомнение полезность этого инструмента. Во время интервью они поделились, почему так считают.

Надежны ли анальные мазки PAP?

PAP-тестирование использовались в исследовании как инструмент сортировки для HRA, но участники выразили скептицизм по поводу надежности их результатов.

Эта реакция, тем не менее, не была неожиданной: хотя анальный PAP-тест имеет высокую чувствительность для выявления отклонений, он имеет низкую специфичность, когда дело доходит до разбора оценок.

Другая проблема заключалась в том, что некоторые участники сочли корреляцию между PAP-тестами и результатами HRA плохой. Часть из них заходила так далеко, что описывала ситуации, когда у них были пациенты с высококачественными результатами PAP-теста, не подтвержденные с помощью аноскопии высокого разрешения; или пациенты с отрицательным результатом цитологии, у которых позже был диагностирован анальный рак.

Проблемы с самой цитологией увеличили скептицизм в отношении результатов PAP-теста, например, по сравнению с точностью биопсии, которая позволяет увидеть, проникают ли клетки в разные слои ткани.

Участники также были обеспокоены потенциальными различиями в классификации образцов ткани разных лабораторий пр том, что иногда они брались у одного и того же пациента.

Что на самом деле означают результаты цитологии?

Результаты анализов анального PAP-теста в целом считались неоднозначными и поэтому не давали четкого представления о том, что с ними делать. Некоторые респонденты даже говорили, что только высококачественный результат теста был полезен для последующей работы.

Специалисты рассматривали оценку ASCUS как наиболее неоднозначную, а некоторые даже квалифицировали ее как «мусор». ASCUS был одним из самых распространенных результатов, но он «не имел большого значения». Поскольку «люди не знают, что обязательно означают эти результаты», существует вероятность неверного толкования.

Даже для специалистов, включенных в исследование, эта неоднозначность результатов привела к большей неопределенности в отношении интерпретации данных цитологии, чем среди их коллег, работающих в гинекологии и скрининге рака шейки матки. Существуют руководства и ресурсы, которые помогают врачам в последующем обследовании шейки матки, в то время как при тестировании анального PAP-теста неясно, какими должны быть следующие шаги. Мужчины-гомосексуалы и бисексуалы, живущие с ВИЧ, являются субпопуляцией среди меньшинства, что не способствует исследованию проблемы или разработке руководств и стандартизированных клинических процедур.

Ясно, что неопределенность реакции врача на результаты PAP-теста передается пациентам.

После получения результатов PAP-теста пациенты задавали множество вопросов, требующих конкретных ответов. Конечно, это зависело от того, как они реагировали на новости.

Врачам нужно было больше времени, чтобы предоставить предельно достоверную информацию о результатах PAP-теста, и это нередко выводило пациентов из себя.

Само слово «дораковый» было сложным для понимания. Участники выражали обеспокоенность по поводу того, насколько трудно убедить пациентов в том, что результат теста не означает рак, имея в виду, что, насколько бы достоверной ни была информация, она не должна вводить их в заблуждение.

Врачи использовали несколько способов общения в попытках упростить информацию, при этом стараясь донести до них связь с предраковым состоянием, но «смягчить» результаты, уточнив, что PAP-тест «не может определить, есть ли у вас рак».

Некоторые доктора были избирательны с полученной в ходе исследований информацией.

Ввиду неопределенности ответов вопрос о лечении до рака поднимался неоднократно. Доказательства необходимости лечения были «не очень убедительными», однако у участника был так называемый «природный инстинкт», толакавший его на лечение предракового состояния.

Важно отметить, что некоторые из опрошенных врачей признали желание своих пациентов «удалить что-то потенциально опасное из их тела».

Была обеспокоенность по поводу скрининга, создающего бесконечный цикл тестирования и лечения. Тем не менее, имеющиеся научные данные были слишком малы, чтобы однозначно определить наилучшую практику в отношении дальнейших действий.

Несомненно, пятнадцать медицинских работников, которые были опрошены в рамках этого исследования, знали о необходимости большего количества доказательств в поддержку разработки четких руководящих принципов. Однако, чтобы достичь этой цели, они должны были провести исследование на основе недостаточно точного скринингового PAP-теста для направления на более точный скрининг – HRA.

Но, как ни парадоксально, эта практика вновь сделала актуальной проблему доступности скрининга, которую она, напротив, должна была решить, поскольку существующие дисплазические диспансеры были не в состоянии наблюдать за всеми пациентами, имевшими аномальные клетки.

Гаспар и его коллеги называют эту ситуацию парадоксом эпистемологической способности, «динамикой, при которой поиск доказательств для улучшения потенциала здравоохранения одновременно дает доказательства, которые порождают проблемы с возможностями и вносят дополнительную неопределенность».

В своем заключении авторы исследования пытаются ответить на вопрос о том, как выбраться из замкнутого круга, который они описывают. Одним из предложений было бы обследовать гораздо больше людей, включая всех мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами и женщинами, чтобы собрать больше доказательств. Однако, поскольку это решение все еще будет сталкиваться с проблемой ограниченных возможностей в Канаде, сотрудничество с другими странами, которые осуществляют программы скрининга анального рака, также не будет лишним.

Кроме того, это потребует мобилизации навыков ВИЧ-сервисных НКО и сотрудничества с другими медицинскими сферами, «для разработки процедур или обмена стратегиями, которые могут помочь более эффективно разрабатывать лучшие практики в контексте ограниченных ресурсов».