Как принцип Н=Н работает во время беременности и грудного вскармливания?

По итогам крупного метаанализа, объединяющего данные 138 исследований и 82 723 пары «мать–ребёнок», исследователи во главе с доктором Кейтлин Дагдейл из Гарвардского университета пришли к выводу: при неопределяемой вирусной нагрузке у матери, которая начала терапию до беременности, риск вертикальной передачи ВИЧ от зачатия до родов равен нулю. Работа опубликована в The Lancet и охватывает исследования, выполненные с 1989 по 2024 год.

В анализ вошли те исследования, в которых измерение вирусной нагрузки у матери было не позднее чем за 4 недели до родов или в течение недели после них.

Результаты

Самый низкий порог передачи — при вирусной нагрузке ниже 50 копий/мл — соответствует риску передачи 0,2% (2 случая на 1 000 беременностей). При уровне ниже 1 000 копий/мл риск составляет 0,5%, а при уровне ниже 10 000 копий/мл — 0,6%.

В группах женщин без АРТ во время родов риск также остаётся низким при нагрузке до 1 000 копий/мл, но при её превышении передача возрастает: на уровне свыше 1 000 копий/мл — 5,1%, а при уровне свыше 10 000 копий/мл — 12,7%.

В подгрупповом анализе авторы отдельно рассмотрели женщин, начавших антиретровирусную терапию до зачатия. Среди 4 675 участниц с вирусной нагрузкой ниже 50 копий/мл в период родов не было зафиксировано ни одного случая вертикальной передачи ВИЧ. У тех, кто приступил к АРТ уже в период беременности и к родам достиг уровня ниже 50 копий/мл, риск составил 0,4%.

Анализ постнатальной передачи ВИЧ базировался на 13 исследованиях и оценивался в человеко-месяцах. При поддержании вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл риск передачи через грудное вскармливание составлял 0,1% в месяц (1 передача на 1 000 человеко-месяцев). При нагрузке выше 50 копий/мл этот показатель поднимался до 0,3%, а при уровне свыше 400 копий/мл — до 0,7%.

Исследование также показало, что способ родоразрешения — кесарево сечение или естественные роды — не влиял на риск передачи ВИЧ при вирусной нагрузке ниже 1 000 копий/мл.

Комментарии экспертов

В сопроводительной статье Грейс Джон-Стюарт и Ирен Нджугана из Университета Вашингтона в Сиэтле подчёркивают, что хотя подход «Неопределяемый равно не передающий» (Н=Н) полностью оправдан для женщин, начавших АРТ до зачатия, его нельзя целиком применять к тем, кто начал лечение во время беременности или кормит грудью. Кумулятивный риск после года грудного вскармливания при неопределяемой вирусной нагрузке оценивается в 1,2%, а после двух лет — в 2,4%.

В другом систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в Lancet HIV, Магдалена Уолтерс из Имперского колледжа Лондона и её коллеги проанализировали 110 исследований. Они подтвердили, что более высокий уровень CD4 и более длительное лечение АРТ во время беременности снижают риск передачи ВИЧ. У женщин, которые не принимали АРТ, каждое увеличение CD4 на 100 клеток ассоциировалось со снижением риска на 20% (коэффициент шансов 0,80). В группе тех, кто получал АРТ при беременности, каждая дополнительная неделя терапии до родов уменьшала риск на 5,6%. Начало терапии ингибиторами интегразы на 20-й неделе беременности давало преимущество: риск передачи снижался на 64% по сравнению с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ОШ 0,36).

Выводы

Таким образом, систематический обзор и метаанализ подтверждают: ключевыми факторами предотвращения вертикальной передачи ВИЧ являются ранняя диагностика, непрерывный приём АРТ и подавление вирусной нагрузки ещё до зачатия и на протяжении всей беременности. Обеспечение женщин антиретровирусными препаратами без перебоев остаётся приоритетом глобальной стратегии поборьбе с эпидемией ВИЧ и защите будущих поколений, подчёркивают эксперты.