Инь и Ян инъекционной АРТ: темная сторона
Инъекционный каботегравир+рилпивирин (CAB+RPV) - первый вариант АРТ длительного действия. И то, что он у нас вообще есть, это замечательно. В предыдущей статье мы писали о положительной стороне данного лечения. Давайте рассмотрим некоторые ограничения CAB+RPV.
Риск неэффективности лечения при резистентности даже при соблюдении режима. Да, риск невелик (около 1%), но мы привыкли к гарантированному успеху лечения схемами на основе долутегравира и биктегравира с практически нулевым риском резистентности при хорошей приверженности. Последствия неудачного лечения CAB+RPV для пациента: устойчивость к ингибиторам интегразы и к ННИОТ означают, что схемы на основе ингибитора протеазы, усиленные ритонавиром, становятся для него единственным вариантом со всеми недостатками этого режима.
Недавно в Clinical Infectious Diseases вышла важная статья, в которой освещаются факторы риска резистентности, полученные в результате клинических испытаний. Вирусологическая неудача, несмотря на приверженность к CAB+RPV, встречается редко (1%), но бывает и с неблагоприятными последствиями (резистентность к ИИ и ННИОТ)”.
Расходы. Каботегравир+рилпивирин стоит дороже, чем пероральная АРТ. Перед началом лечения CAB+RPV часто требуется сложный и длительный процесс проверки льгот и предварительного утверждения. Сюда же нужно добавить время медсестер, фармацевтов, кураторов или врачей на получение разрешений, подготовку и введение лекарств и отслеживание людей, пропустивших прием. Все, что требует времени — это время, которое можно было бы потратить на другие дела. Как говорят экономисты, время - это тоже затраты, особенно во времена нехватки медицинских работников.
“Я знаю, по крайней мере, одну клинику по лечению ВИЧ, которая была вынуждена ограничить набор новых пациентов на инъекции CAB+RPV из-за этой нехватки”, - сказал доктор Пол Э. Сакс.
Инъекции может делать только специально обученный медицинский работник. Введение CAB+RPV не похоже на простую инъекцию инсулина или прививку от гриппа. Кроме того, в большинстве клиник имеется очень ограниченный запас препаратов. Доктор Пол Э. Сакс рассказал, как один из его пациентов, проводивший зиму в другом штате, позвонил и сказал, что он не сможет вернуться вовремя, чтобы сделать инъекцию и был уверен, что сможет сделать ее у своего лечащего врача. Пол Э. Сакс предупредил пациента, что если у врача нет большой практики лечения людей с ВИЧ (а ее не было), то шансов на то, что это будет возможно, нет. Так и произошло. Пациент вернулся к пероральной АРВТ до апреля.
Компания, производящая CAB+RPV, публикует на сайте адреса альтернативных мест для получения инъекций. Безусловно, это является отличной идеей как для тех, кто путешествует, так и для клиник, у которых нет ресурсов, чтобы предложить такой вариант лечения. Однако неясно, как часто люди используют эти сайты, а доступность альтернативных мест ограничена.
Частота посещения ВИЧ-центра. При приеме пероральной АРТ визиты обычно происходят каждые 6 месяцев или даже ежегодно. Большинство людей приходят за инъекциями шесть раз в год, а это четыре-пять дополнительных визитов в клинику каждый год. Для многих людей это неудобно и накладывает дополнительные расходы (парковка, проезд, время без работы).
Реакции в месте инъекции. Инъекции каботегравира и рилпивирина причиняют некоторым людям больше дискомфорта, чем другим. В клинических испытаниях большинство сообщали о них как о легкой или средней степени тяжести, но у небольшого числа людей они были признаны достаточно тяжелыми, чтобы прекратить лечение. “Наш опыт в клинической практике это доказывает” - отметил доктор Пол Э. Сакс.
Ограниченные данные для пациентов с резистентностью, неудачным лечением в анамнезе и с определяемой вирусной нагрузкой. Нет данных проспективных исследований о лечении CAB+RPV людей с не подавленной вирусной нагрузкой, которые не могут принимать перорально АРТ. Использование инъекционной АРТ не рекомендуется в руководствах по лечению ВИЧ для пациентов с вирусологической неудачей.
Не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания. Как и в случае любого нового лечения ВИЧ, эта важная группа пациентов пока не изучалась проспективно.
“Но учитывая низкий барьер резистентности рилпивирина, я бы настоятельно не рекомендовал его использование”, - сказал доктор Пол Э. Сакс.
Не лечит гепатит В и не предотвращает инфицирование им. Одним из главных преимуществ тенофовира является то, что он также является лучшим на сегодняшний день средством для лечения вирусного гепатита B. Переход на CAB+RPV устраняет это преимущество и действительно, один из участников исследования получил гепатит B.
До начала CAB+RPV обязательно сдайте анализ на гепатит В и сделайте (или при необходимости обновите) прививку против вирусного гепатита В.
Даже с учетом ограничений, изложенных выше, все равно удивительно, как далеко мы продвинулись в лечении ВИЧ. Мы все ожидаем прогресса в этой области и будем ждать новые лекарства, которые можно будет вводить еще реже или в домашних условиях.
