Эксперты рассказали о грудном вскармливании при неопределяемой нагрузке ВИЧ

Сегодня существует острая необходимость в предоставлении четких рекомендаций по грудному вскармливанию среди матерей, живущих с ВИЧ и имеющих неопределяемую вирусную нагрузку, заявила группа ученых в журнале Lancet. Специалисты говорят, что по факту еще «недостаточно доказательств того, что Н = Н в контексте грудного вскармливания». Несмотря на то, что риск передачи, вероятно, невелик, если ВИЧ-позитивные женщины имеют неопределяемую вирусную нагрузку, авторы предлагают ряд вопросов, на которые необходимо обратить особое внимание.

Как отмечают авторы, в условиях ограниченных ресурсов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует женщинам с ВИЧ кормить грудью. При этом матерям следует, как и прежде, проходить антиретровирусную терапию, а дети должны получать АРВ-профилактику.

В странах с высоким уровнем дохода руководящие принципы не допускают грудного вскармливания у женщин, стоящих на АРВТ. Тем не менее, последние рекомендации Британской ассоциации по ВИЧ, Европейского клинического общества СПИДа и Департамента здравоохранения и социальных служб США подтверждают, что женщины с неопределяемой вирусной нагрузкой могут не отказываться от грудного вскармливания при условии регулярного контроля приверженности.

Однако авторы обзора еще раз останавливаются на том, что в практике по-прежнему отсутствуют данные, определяющие формы контроля кормящих грудью ВИЧ-позитивных женщин и вероятные риски, которые могут сохраняться, несмотря на неопределяемую вирусную нагрузку.

Авторы статьи считают, что необходимо ответить на несколько ключевых вопросов, чтобы предоставить женщинам максимально полную информацию о возможных последствиях грудного вскармливания и установить, за чем нужно следить в этот период.

Существует ли уровень ВИЧ в плазме или грудном молоке, ниже которого вирус не может быть передан?

В целом ряде исследований было показано, что кормящие женщины могут обнаруживать ВИЧ в грудном молоке, даже если у них неопределяемая вирусная нагрузка в плазме.

Группа специалистов по изучению грудного вскармливания, антиретровирусных препаратов и питания (BAN) пришла к выводу, что поддержание вирусной нагрузки в плазме ниже 100 копий / мл достаточно для того, чтобы предотвратить передачу ВИЧ через грудное молоко.

Тем не менее, исследование в Ботсване выявило два случая передачи, которые, вероятно, произошли в период грудного вскармливания, когда каждая мать имела вирусную нагрузку в плазме ниже 50 копий / мл как через месяц, так и через три месяца после родов (инфицирование детей было зафиксировано в каждом случае спустя около 90 дней после родов).

Также один случай был зарегистрирован в Малави, где ВИЧ передался путем грудного вскармливания несмотря на то, что у матери была неопределяемая вирусная нагрузка (<37 копий / мл) как в плазме, так и в грудном молоке.

Результаты математического моделирования, проведенного ЮНЭЙДС на основе всех имеющихся данных клинических исследований до 2012 года, показали, что риск передачи ВИЧ-инфекции через грудное молоко составляет около 0,16% (примерно 1/750) в месяц, если мать начала проходить антиретровирусное лечение еще до родов.

Эти данные показывают, что риск передачи ВИЧ невелик, но не исключен. Исследователи рекомендуют создать международный реестр, в который будут вноситься результаты всех грудных детей матерей с ВИЧ. Помимо анализа безопасности АРВТ у младенцев, реестр предоставит подробную информацию о любых случаях передачи и улучшит оценки рисков.

Могут ли антиретровирусные препараты подавлять клеточный ВИЧ?

Как считают специалисты, риск передачи ВИЧ-инфекции через грудное молоко, несмотря на подавление вируса в плазме, вероятно, является следствием клеточного вируса в грудном молоке.

ВИЧ может быть как бесклеточным, так и клеточным, если он содержится в клетке иммунной системы, такой как CD4-лимфоцит, в виде вирусной ДНК.

Грудное молоко содержит несколько типов клеток, которые могут быть латентно инфицированы ВИЧ. Они включают долгоживущие CD4-клетки, содержащие провирусную ДНК, которая не реплицируется и поэтому не чувствительна к антиретровирусным препаратам.

Ученые говорят, что необходимы дополнительные исследования, чтобы установить, является ли долгосрочное антиретровирусное лечение до грудного вскармливания способом снизить уровень клеточного вируса в грудном молоке.

Какой мониторинг должны проходить кормящие грудью ВИЧ-позитивные женщины?

Британская ассоциация по ВИЧ (BHIVA) рекомендует женщинам, которые кормят грудью в период АРВ-лечения, один раз в месяц посещать клинику для прохождения теста на вирусную нагрузку для себя и своего ребенка. В рекомендациях США срок тестирования также составляет 1-2 месяца.

Несмотря на то, что руководящие принципы BHIVA не поддерживают грудное вскармливание, они, тем не менее, признают, что некоторые женщины принимают решение отказаться от искусственного кормления. Чтобы в таком случае свести к минимуму риск передачи ВИЧ BHIVA рекомендует придерживаться стратегии снижения вреда:

• свести к минимуму время, в течение которого происходит вскармливание,
• не кормить грудью, если у ребенка наблюдаются какие-либо симптомы нарушения работы желудочно-кишечного тракта, или если у матери обнаружится инфекция молочной железы,
• минимум один раз в месяц во время грудного вскармливания проходить тестирование на вирусную нагрузку.