5.8. Ноль случаев передачи ВИЧ: Исследования PARTNER1 И PARTNER2
ВИЧ-инфекция уже давно не «чума XXI века». Это хроническая инфекция, как многие другие, которую можно эффективно лечить и с которой можно качественно жить. С ВИЧ можно создавать семью и рожать детей, бегать марафоны и делать головокружительную карьеру, взрослеть и выходить на пенсию - точно так же, как без ВИЧ. все это благодаря новым научным данным, которые подтвердили, что неопределяемая вирусная нагрузка делает невозможной передачу ВИЧ половым путем. А это, в свою очередь, достижимо приемом эффективной антиретровирусной терапии.
Свидетельства того, что прием антиретровирусной терапии снижает риск передачи ВИЧ, появились еще 20 лет назад. В 1998 году американские ученые исследовали ВИЧ-положительных беременных женщин и пришли к выводу, что при применении тройной АРВ-терапии риск передачи вируса был равен практически нулю, по сравнению с 30%-ным риском до начала лечения [1].
Сейчас доказательство принципа «Н=Н» («Неопределяемый значит не передающий») основывается на двух крупномасштабных международных исследованиях PARTNER1 и PARTNER2 [2,3]. В 2017 году команда Life4me+ перевела данные этих исследований и инициировала информационную кампанию #НравноН в странах восточной Европы и центральной Азии [4].
Первое было проведено преимущественно для гетеросексуальных, а второе - для гомосексуальных серодискордантных пар, в которых один партнер живет с положительным, а другой - с отрицательным ВИЧ-статусом. Оба исследования проходили в 14 европейских странах.
PARTNER1
За период с 2010 по 2014 года было набрано 1166 пар для участия в исследовании PARTNER1. Из них 1004 пары по крайней мере 1 раз посетили врача, а 888 пар (548 гетеросексуальных и 340 МСМ - мужчин, практикующих секс с мужчинами) приняли уже непосредственное участие в наблюдении. Все эти пары были серодискордантные, т.е. один из партнеров имел ВИЧ-положительный статус, а другой был ВИЧ-отрицательным. Главными критериями для участия в PARTNER1 было наличие у ВИЧ-положительного партнера неопределяемой вирусной нагрузки менее 200 копий/мл и практике незащищенного секса со своим партнером. Основными причинами исключения пар из наблюдения были не предоставление теста на ВИЧ у отрицательного партнера, использование постконтактной или доконтактной профилактики во время исследования, занятие сексом только с презервативом, концентрация РНК ВИЧ-1 в плазме больше 200 копий/мл, и недоступность измерения плазмы одного из партнеров. Средний возраст участников составил 40 лет. За все время наблюдения гомосексуальные пары занимались сексом без презерватива в среднем 1,5 года (межквартильный диапазон* от 0,5 до 3,5 лет), гетеросексуальные пары, в которых ВИЧ-положительной была женщина, - 2,8 года (МКД от 0,6 до 7,5 лет), и 3,6 года - где мужчина (МКД от 0,7 до 11,4 года). Таким образом, у 25% гомосексуальных пар был секс без презерватива менее 6 месяцев. Аналогичным образом 25% гетеросексуальных пар, где мужчина был ВИЧ-положительным, практиковали секс без презерватива более 11 лет.
Время пребывания ВИЧ-положительного партнера на антиретровирусной терапии (АРВТ) считалось важным, потому что чем дольше кто-то находится на лечении, тем ниже вероятность вирусной нагрузки. Кроме того, чем дольше у кого-то была неопределяемая вирусная нагрузка, тем ниже риск вирусологического отскока после подавления вирусной нагрузки. В группе МСМ ВИЧ-положительный партнер принимал АРВТ в среднем 4,8 года (МКД от 1,9 до 11,4 лет), в гетеросексуальных парах, в которых ВИЧ-положительной была женщина, - 7,5 лет (МКД от 3,3 до 14,2 лет), а в которых ВИЧ-положительным был мужчина - 10,6 лет (МКД от 4,3 до 15,6 лет).
За все время наблюдения было зафиксировано 58 000 половых актов без использования презерватива. Основным результатом исследования стало то, что не было ни одной передачи ВИЧ от ВИЧ-положительного к ВИЧ-отрицательному партнеру в паре. Зафиксированные во время наблюдения другие ИППП не повлияли на результат, а также не повлияли и вероятные вирусные скачки между анализами на вирусную нагрузку.
Примерно 33% гомосексуальных и 4% гетеросексуальных пар были в открытых отношениях - имели секс с другими партнерами. В таких случаях они не всегда знали о ВИЧ-статусе и возможной вирусной нагрузке партнера. Поэтому в ходе исследования 11 ВИЧ-отрицательных партнеров стали ВИЧ-положительными (10 МСМ, 1 гетеросексуальный партнер; из них 8 сообщили о незащищенном половом контакте с другими партнерами). Никаких филогенетически связанных передач не было зафиксировано, т.е. ни одна из этих передач не была связана с их ВИЧ-положительным партнером, который был с неопределяемой вирусной нагрузкой.
Основными причинами отказа ВИЧ-отрицательных партнеров от презервативов во время исследования было убеждение в том, что риск передачи ВИЧ был очень низким (57% гетеросексуальных мужчин, 52% гетеросексуальных женщин, 63% МСМ), и что секс был более приятным без презерватива (38% гетеросексуальных мужчин, 41% гетеросексуальных женщин, 61% МСМ). 15% ВИЧ-отрицательных женщин сообщили, что не использовали презерватив, потому что они пытались забеременеть.
Среди половых актов анальный секс с эякуляцией является одним из самых рискованных по сравнению с другими. В исследовании PARTNER1 38,3% МСМ практиковали только анальный секс. среди гетеросексуальных пар им занимались 11,1%. Таким образом, это исследование было направлено преимущественно на гетеросексуальный вагинальный половой контакт. Для предоставления более точных оценок риска передачи ВИЧ у МСМ через анальный секс в контексте АРВТ было проведено дополнительное наблюдение в этой группе - PARTNER2.
PARTNER2
Для исследования PARTNER2 было набрано 972 серодискордантные мсм-пары из 14 европейских стран. В исследование были включены 783 пары (исключение из исследования происходило по тем же параметрам, что и в PARTNER1). все участники сообщали о случаях сексуальных контактов, когда ВИЧ-отрицательный партнер не принимал доконтактную профилактику или не предохранялся в то время, как ВИЧ-положительный партнер имел неопределяемую вирусную нагрузку <200 копий/мл. Средний возраст составлял 43 года (МКД от 31 до 46 лет) и пары уже имели секс без презервативов в среднем в течение одного года (МКД от 0,4 до 2,9 лет). ВИЧ-положительные партнеры были на АРВТ в среднем 4 года (МКД от 2 до 9 лет), с высокой приверженностью (98% участников принимали более 90% медикаментов), а 93% - самостоятельно сообщили о наличии неопределяемой вирусной нагрузки.
Среднее время наблюдения составило 1,6 лет (МКД от 0,9 до 2,9лет), когда пары занимались сексом без презерватива примерно раз в неделю. В среднем пары имели 43 незащищенных половых акта в год (МКД от 19 до 74). За все время исследования было зафиксировано 77 000 половых контактов без использования презервативов.
Многие пары были в открытых отношениях: 37% ВИЧ-отрицательных партнеров сообщили о наличии других сексуальных партнеров вне своих отношений. Во время наблюдения 24% отрицательных и 27% положительных партнеров сообщили по меньшей мере об одном ИППП, помимо ВИЧ.
За суммарные восемь лет наблюдения 15 ВИЧ-отрицательных партнеров стали ВИЧ-положительными, из них 10 МСМ были зафиксированы в PARTNER1. Важно отметить, что все новые ВИЧ-инфекции были не связаны с ВИЧ-положительным партнером, который был с неопределяемой вирусной нагрузкой.
И в PARTNER1, и в PARTNER2 не было зафиксировано ни одного случая передачи ВИЧ половым путем в серодискордантных парах, когда ВИЧ-положительный партнер имел стабильную неопределяемую вирусную нагрузку.
Важным аспектом обоих исследований был количественный анализ возможного риска. Таким образом, даже когда передачи ВИЧ не наблюдались и равнялись нулю, математически возможно рассчитать верхний диапазон риска, который может быть возможен, учитывая, что данные всегда ограничены. Это 95%-ный доверительный интервал** (95% ДИ).
Первоначальное исследование PARTNER1 рассчитало верхний 95% ДИ как 0,46/100 лет в целом, что эквивалентно, в худшем случае, условию, когда пара должна заниматься сексом около 200 лет для передачи ВИЧ. Это самый высокий уровень. На самом деле это, скорее всего, займет тысячи лет. Поскольку две трети участников были гетеросексуальными, эта цифра была выше для МСМ - на уровне 0,84/100 лет. Но новые результаты PARTNER2 позволяют снизить уровень риска при 95% ДИ до 0,23/100 лет в гомосексуальных парах: это уквивалентно в худшем случае, условию, когда пара должна заниматься сексом в течение 400 лет, чтобы была возможность передачи ВИЧ.
Все эти результаты говорят о том, что ВИЧ не передается половым путем при неопределяемой вирусной нагрузке.
*Межквартильный диапазон (МКД) - это диапазон между 25-м и 75-м процентилями. В него входят центральные 50% наблюдений, где 25% наблюдений находятся ниже центральной точки и 25% - выше.
**Доверительный интервал (ДИ) представляет собой интервал значений вокруг оценки, где с данным уровнем доверия находится "истинное" (неизвестное) среднее популяции. Например, если повторить один эксперимент несколько раз, то интервал будет содержать истинное среднее популяции в 95% случаев.
[I] Thomas C. Quinnet al. Viral Load and Heterosexual Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1. N Engl J Med. 2000; 342:921-929
[2] Alison J. Rodger et al. sexual Activity Without condoms and Risk of HIV Transmission in serodifferent couples when the HIV-Positive Partner IS Using suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA. 2016; 316(2):171-181
[3] Alison Rodger et al. HIV transmission risk throughcondomless sex in gay couples withsuppressive ART: The PARTNER2 studyextended results in gay men. The 22nd AIDS International conference on HIV science, Amsterdam The Netherlands 23-27 July 2018.