Вадим Покровский: Даже увеличенный бюджет на АРВТ в России не покрывает объективных издержек
В начале июня Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова выступила на Генассамблее ООН по ВИЧ/СПИДу, где заявила, что для России вопрос противодействия распространению вируса один из приоритетных. В стране, по ее словам, разрабатывается государственная Стратегия противодействия распространению ВИЧ до 2020 года, которая планирует в два раза увеличить количество людей, охваченных терапией. Тем не менее, на этом фоне за последний месяц возросло число случаев обращений пациентов из регионов, сообщающих о нехватке самых необходимых препаратов и отказах в терапии даже беременным женщинам. Ситуацию в интервью "Огоньку" прокомментировал руководитель федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом академик Вадим Покровский.
— Поступают сообщения, что в этом году сильно сокращено финансирование на закупку препаратов для лечения ВИЧ в некоторых регионах. В Татарстане - на 27,3 процента, Красноярский край недополучил 20,3, Московская область - 12, Челябинская область — 16,2, Алтайский край — 15,5 процента. Почему это произошло?
— В принципе, финансирование в этом году даже больше, чем в прошлом. Выделено 20 млрд, на полтора миллиарда больше, чем в 2015-м. Но этого недостаточно, потому что даже увеличенный бюджет не покрывает объективных издержек: был скачок доллара, а у нас закупаются импортные препараты плюс 15 процентов инфляция. К тому же больных в прошлом году стало больше на 100 тысяч. Возник разговор о том, что необходим еще 21 млрд рублей. Министр просила у правительства, там обещали, но потом поставили на лист ожидания: денег-то нет. А имеющиеся 20 млрд неправильно разделили между регионами: одним сократили немножко, а другим прибавили не пропорционально количеству пациентов, нуждающихся в лечении. Мы все подсчитали по количеству пациентов, которых собираются взять на лечение, но почему-то в правительство ушел документ, где было неправильное распределение. 14 регионов попали под сокращение. В том числе несколько регионов с очень большим количеством пациентов. Например, у Татарстана, Кемеровской области оказалась сильная недостача средств, а регионы, где мало пациентов, например Кировская область, получили много денег. Потом недостающие деньги все-таки дослали.
На бюрократический взгляд все это накладки. Но дело в том, что в стране до сих пор нет понимания, что мы имеем дело с эпидемией. Методика расчета такая: если 1 процент беременных женщин заражен, то это уже эпидемия. А у нас таких 19 регионов. Наши оценки таковы: каждый 30-й мужчина и каждая 50-я женщина у нас в стране больны ВИЧ. И они почти все работают. Если мы их потеряем, это будет уже экономический ущерб. ВИЧ действует медленно, незаметно, никто не понимает, какая это угроза. Только за прошлый год умерло около 15 тысяч.
— Почему так много?
— Чаще всего умирают, если лечение начинают, когда человек поступает в больницу со СПИДом в угрожающем для жизни состоянии. Если вовремя не начать терапию, то он может умереть. Второе, все больше людей нуждаются в лечении, а денег нет. Поэтому им назначают лечение позже, отсюда и смертность. Рекомендация ВОЗ — начинать лечение, как только выявили вирус. Исследование ВОЗ показало, что это влияет на продолжительность жизни. Чем раньше начали лечение, тем лучше результаты. А по принятой у нас методике, чтобы больной получил шанс начать лечиться, надо дождаться, пока количество иммунных клеток не снизится до критического уровня.
— Некоторые главврачи СПИД-центров сообщают, что им приходится переводить пациентов на более токсичные препараты старого поколения. Почему это происходит?
— По Стратегии противодействия распространению ВИЧ до 2020 года, которая должна быть принята в ближайшее время, мы должны увеличить количество пациентов, находящихся на лечении, до 60 процентов от числа тех, кто вообще состоит на диспансерном учете. Уточним: сейчас мы лечим 33 процента таких больных. Увеличить количество тех, кому оказывается медпомощь, можно, только снизив стоимость лечения. А это достигается переходом с оригинальных импортных препаратов на дженерики индийского производства. Понятно, что там, где гонятся за количеством, всегда снижается качество.
— Пациенты рассказывают, что с препаратов, с которыми они хорошо себя чувствовали, их переводят на те, которые делают их жизнь невыносимой: постоянная тошнота, головокружение, падает гемоглобин. Люди могут отказаться от такой терапии?
— Эти жалобы могут возникать и потому, что люди не хотят принимать индийский препарат, а предпочитают американский. Но мы не можем утверждать, что импортные оригиналы очевидно лучше, чем дженерики. Сейчас пытаемся провести исследование, действительно ли от неоригинальных препаратов чаще бывают побочные эффекты. Что можно сказать объективно: принимать индийские препараты труднее, хотя бы потому, что надо пить до 12 таблеток в день. В то время как в США и Европе сейчас принимается одна таблетка в день. Это уже говорит о том, что качество лечения несколько снижается и спустя определенное время появится невосприимчивость ВИЧ к препарату или побочные эффекты. И все равно потом придется переходить на более дорогие препараты. Так что этот выигрыш в стоимости временный. Но сейчас другого выхода просто нет. Хочешь жить, будешь пить — подход у нас сложился примерно такой. Или лечить 100 пациентов дорогими лекарствами, или тысячи дешевыми.
— Как часто пациенты бросают терапию?
— Это большая проблема. В течение года 10 процентов, а то и 20 процентов бросают терапию. И, конечно, те, кто принимает 12 таблеток, бросают чаще, чем те, кто пьет одну таблетку.
— Сейчас как минимум из 18 городов поступают сообщения о том, что людям не дают положенное количество препаратов. Вместо трех, например, дают один. В Московской области, как утверждают некоторые источники, вообще отказывали в препаратах. В том числе беременным женщинам и детям. А врачи говорят, что в этом нет ничего страшного. Хотя известно, что прерывать или сокращать лечение категорически нельзя, это ведет к увеличению вируса в крови...
— Да, врачи иногда говорят, что надо сделать перерыв в лечении. Они не очень любят обвинять начальство и жаловаться, что кто-то там не доставляет лекарства. У нас такая психология — всегда защищать начальство. А картина такова: если пить, например, два препарата вместо трех, к ним выработается резистентность. То есть вирус не будет восприимчив к ним, придется менять всю схему лечения. Основная причина все в той же нехватке средств: число нуждающихся в лечении растет быстрее, чем мы можем обеспечить их лекарствами. Надо либо больше денег давать, либо снижать цены на препараты.
— Насколько остра ситуация со специалистами? Известно, что в Новосибирской области 30 тысяч людей с ВИЧ и всего 4 инфекциониста, которые принимают людей в поликлинике размером в 200 квадратных метров. Люди с 6 утра занимают очередь в регистратуру. К 8 утра, когда открывается поликлиника, в очереди уже 150 человек. Это повсеместная проблема?
— Даже в Москве есть очереди. Это общая для страны проблема. Количество пациентов растет. А выбить дополнительные кадры — это долгое дело. Их надо подготовить. Чтобы увеличить охват терапией до тех самых 60 процентов, о которых мы говорили, надо в два раза увеличить число врачей. Нарастить лабораторную базу, потому что надо контролировать эффективность лечения. Нужны дополнительные помещения для приема людей...
Сейчас мы лечим 33 процента таких больных. Увеличить количество тех, кому оказывается медпомощь, можно, только снизив стоимость лечения
— Вы упомянули о подготовке государственной Стратегии противодействия ВИЧ в России на период до 2020 года. Она может переломить ситуацию с распространением вируса, с лечением?
— Самый большой недостаток этой стратегии в том, что она не содержит ничего принципиально нового по сравнению с тем, что уже делается или, точнее, не делается в нашей стране с 2004 года, когда этот вопрос рассматривался на президентском совете. С той поры количество инфицированных выросло в несколько раз. Понятно: если заболеваемость растет, значит, действующие программы были недостаточно эффективны. Поэтому эффективная стратегия должна содержать что-то принципиально новое, чтобы переломить ситуацию.
— Но если удастся увеличить количество людей, охваченных терапией, до 60 процентов, разве это не поможет?
— Люди, которые получают терапию, становятся менее опасными для окружающих. Стратегия исходит из того, что если мы обеспечим максимальное количество людей лечением, то тогда и эпидемия сама прекратится, так как больные не будут заражать здоровых. Эта концепция, безусловно, требует, чтобы лечилось не 60 процентов заболевших, а даже те, которые еще не выявлены. И чтобы обследование на ВИЧ охватывало большее количество людей. Но есть сомнения в успехе предприятия, потому что это очень медленный процесс. Эпидемия в основном поддерживается за счет тех людей, которые недавно заразились ВИЧ, а их протестировать и выявить очень сложно. Должен быть более широкий объем мероприятий, особенно важно, чтобы работа проводилась с основными группами, где распространяется ВИЧ. Идея стратегии заключается в том, что самую рискованную группу — всех наркопотребителей — надо вылечить от наркомании. Но для этого их сначала надо выявить. У нас, по оценкам бывшего ФСКН, где-то 3-4 млн тех, кто употребляет наркотики инъекционным путем, а на учете состоят 500 тысяч. Многие из них не хотят лечиться. И только 9 процентов, прошедших лечение, в течение года воздерживаются от приема наркотиков. Это, иными словами, не излечение от наркомании. Западный подход иной: сначала остановить ВИЧ-инфекцию, а потом лечить наркоманов. Мы же продолжаем считать наоборот.
— Что необходимо сделать, чтобы изменить ситуацию?
— Нужно на самом высоком уровне организовать противодействие ВИЧ. Этим должно заниматься не только Министерство здравоохранения, но и Минпромторг, Министерство образования и науки, МВД. И, конечно, должен быть руководитель, который может добиваться исполнения тех или иных решений. В США, например, программой борьбы с ВИЧ руководит президент. И там ВИЧ-инфекция в два раза меньше, чем в России, если пересчитывать на население. Но, боюсь, все останется, как есть сейчас. Так же будет увеличиваться количество больных, и через пять лет, если сейчас инфицировано 1 млн 300 тысяч, это количество удвоится, а через десять — учетверится. Поэтому общество должно понимать: существует реальная опасность, и это угроза национальной безопасности.
Беседовала Наталия Нехлебова
