Синдром отсроченной диагностики ВИЧ
ВИЧ-инфекция, полученная во время приёма инъекционной доконтактной профилактики (PrEP), может быть долгое время не диагностирована. Это явление получило название «синдром LEVI» или синдром отсроченной диагностики. Такие случаи очень редки, но есть реальная угроза развития устойчивости к ингибиторам интегразы. Соответствующий доклад был представлен на CROI 2023 профессором Сьюзан Эшлеман из Университета Джона Хопкинса.
У людей, получивших ВИЧ, несмотря на приём инъекционного каботегравира в качестве PrEP, развитие вируса значительно отличается от стандартных случаев. Присутствие в организме антиретровирусных препаратов (АРТ) приводит к «притуплению» инфекции. Люди могут не чувствовать себя плохо, вирусная нагрузка обычно очень низкая, а диагностические тесты могут не выявить ВИЧ в течение нескольких месяцев.
При приёме пероральной доконтактной профилактики случаи «прорыва» инфекции были крайне редкими (0,06%). Но при получении инъекционной PrEP (каботегравир) таких случаев больше (0,3%). Тем не менее этот процент считается очень низким, что говорит о высокой эффективности обеих форм доконтактной профилактики ВИЧ. Однако в случае с инъекционной формой существует две основных проблемы: отсроченная диагностика и развитие резистентности к ингибиторам интегразы.
Сложность диагностики
Профессор Эшлеман рассказала об одном участнике исследования HPTN 083, которому в течение 48 недель сделали 54 различных теста на ВИЧ, но только 15 из них дали положительный результат.
Мужчина прошёл курс PrEP. Впервые ВИЧ-инфекция у него была обнаружена тестом «четвёртого поколения» на антиген/антитело p24 (ag/ab) перед шестой инъекцией.
Когда эксперты ещё раз протестировали его сохранённые образцы 9-недельной давности (перед четвёртой инъекцией) тестом, который определяет РНК ВИЧ, результат оказался положительным. Хотя стандартный тест тогда показал отрицательный результат. Повторное тестирование с помощью сверхчувствительного теста выявило вирусную нагрузку – 6 копий.
Ни один другой количественный тест в течение следующих 11 месяцев не обнаружил ни одной копии. Кроме этого, у мужчины никогда не было положительного результата стандартного подтверждающего теста на антитела к ВИЧ.
По факту ВИЧ-инфекция у пациента была выявлена гораздо позже, чем её можно обнаружить. Причём очень качественными и дорогими тестами.
По мнению профессора Эшлеман, вероятно, таких случаев будет больше после широкого внедрения инъекционных препаратов. Но они «не будут представлять клинической или общественной угрозы». В этот период у людей почти нет симптомов, количество CD4 остаётся высоким, а вирусная нагрузка – слишком низкой, чтобы ВИЧ можно было передать.
Резистентность к ингибиторам интегразы
В то время, когда у мужчины окончательно подтвердили ВИЧ-инфекцию, был взят анализ на лекарственную устойчивость. Оказалось, что за этот период у него развились 2 мутации резистентности к ингибиторам интегразы. Это значит, что рекомендованные препараты, которые являются основой АРТ, ему не подходят. Речь идёт о каботегравире, долутегравире, биктегравире и др. В результате чего мужчине прописали терапию на основе ингибитора протеазы.
В данном случае развитие резистентности является «скорее правилом, чем исключением». Согласно результатам исследования HPTN 083, устойчивость к ингибиторам интегразы возникала в 10 из 18 случаев, где промежуток между последней инъекцией и диагностикой ВИЧ составлял менее 6 месяцев.
Выводы
Рекомендация современных тестов РНК в качестве стандарта при работе с инъекционной PrEP могла быть одним из решений. Это позволило бы обнаружить инфекцию у мужчины на 9 недель раньше. А если бы он начал АРТ или принял ещё одно лекарство от ВИЧ, это остановило бы низкоуровневую репликацию вируса. Что могло бы предотвратить развитие резистентности к ингибиторам интегразы.
Однако, как отметила профессор, внедрение тестов РНК ещё больше поднимет стоимость инъекций, которая и без того является высокой.
