Европейские рекомендации по ВИЧ и грудному вскармливанию: результаты исследования WAVE

Исследование WAVE, опубликованное в журнале HIV Medicine, проанализировало 19 национальных рекомендаций по ВИЧ и грудному вскармливанию из 20 европейских стран. Целью стало объединение информации для медицинских работников и людей, живущих с ВИЧ, чтобы помочь им принимать осознанные решения. Большинство стран предпочитают искусственное вскармливание как основной способ питания младенцев, рождённых у матерей, живущих с ВИЧ. Однако многие также поддерживают грудное вскармливание при выполнении строгих условий, таких как подавленная вирусная нагрузка и приверженность терапии. Рекомендации отличаются по продолжительности грудного вскармливания и редко содержат чёткие указания по смешанному вскармливанию.

Ниже представлены основные выводы исследования.

• Критерии поддерживаемого грудного вскармливания

Международные руководства из 10 стран (Бельгия, Франция, Германия/Австрия, Ирландия, Норвегия, Швейцария, Швеция, Турция, Украина и Великобритания) формируют чёткие критерии и рекомендации по поддержке грудного вскармливания для мам, живущих с ВИЧ, учитывая баланс пользы и риска.

Все указанные руководства единодушно требуют, чтобы у матери была подавленная вирусная нагрузка (в большинстве случаев менее 50 копий/мл), а также соблюдался высокий уровень приверженности антиретровирусной терапии (АРТ). Регулярный мониторинг вирусной нагрузки у матери в течение периода грудного вскармливания — необходимое условие. Например, в Германии и Украине, а также в Великобритании рекомендуется проводить мониторинг ежемесячно. Такой подход позволяет убедиться, что вирусная нагрузка остаётся неопределяемой, что существенно снижает риск передачи ВИЧ через грудное молоко.

• Поддержка и консультирование

Рекомендации подчёркивают важность междисциплинарной поддержки, включая участие педиатров, акушеров, специалистов по лечению ВИЧ и консультантов по грудному вскармливанию. В некоторых странах (например, Бельгия и Великобритания) подчёркивается необходимость выпуска информационных брошюр, помогающих мамам принимать взвешенные решения. В Великобритании особое внимание уделяется необходимости информировать партнёров и семью о статусе ВИЧ, чтобы обеспечить поддержку. В Бельгии рекомендуется вовлекать отца в процесс принятия решений, что способствует созданию условий для поддержки.

• Преимущества грудного вскармливания и связанные с этим сложности

Несмотря на риски, многие руководства отмечают преимущества грудного вскармливания. Германия и Австрия подчёркивают, что оно способствует развитию иммунной системы ребёнка, укрепляет связь между матерью и ребёнком, а также помогает матке быстрее вернуться к исходному состоянию после родов, уменьшает риск послеродевой депрессии и рака молочной железы. Грудное вскармливание — это также простая и бесплатная форма питания младенца.

Однако в ряде рекомендаций поднимаются вопросы о рисках передачи ВИЧ. В Украине, например, обсуждается необходимость консультирования по вопросам риска и альтернативных методов питания. В Великобритании отмечается, что отказ от грудного вскармливания может иметь эмоциональные, социальные и финансовые последствия для матери. В некоторых случаях рекомендуется предоставление бесплатной смеси для облегчения нагрузки на маму.

• Меры при повышенной вирусной нагрузке и прекращение грудного вскармливания

Если вирусная нагрузка превышает 50 копий/мл, рекомендации однозначно советуют прекратить грудное вскармливание, чтобы снизить риск передачи вируса. В случае, когда нагрузка составляет 50–200 копий/мл, решение о продолжении грудного вскармливания принимается индивидуально, после повторного тестирования через 1–2 недели. Некоторые страны, такие как Швеция, советуют в таких случаях прекратить кормление, а при сохранении высокого уровня вируса — окончательно отказаться от грудного вскармливания.

Кроме вирусной нагрузки, на решение о прекращении влияют такие факторы, как наличие мастита, кровоточивости сосков, кишечных инфекций или других заболеваний у матери и ребёнка. В случаях мастита или трещин сосков рекомендуется использовать другую грудь для кормления или, при необходимости, временно перейти на искусственное питание.

• Продолжительность грудного вскармливания и отлучение

Рекомендации по длительности различаются: в некоторых странах (Дания, Норвегия, Великобритания) рекомендуется грудное вскармливание не более 6 месяцев, а в других — предполагается его прекращение с началом введения прикорма. В Германии и Австрии нет строгого ограничения по времени. Обычно прикорм вводится после 6 месяцев, при этом рекомендуется постепенное отлучение.

• Подавление лактации

Если по медицинским показаниям необходимо подавление лактации (например, при высокой вирусной нагрузке или по личным причинам), в большинстве руководств рекомендуется использовать медикаменты, такие как каберголин. Поддержка мамам в этом вопросе включает и психологическую помощь, чтобы справиться с физическими и эмоциональными аспектами.

Заключение

Несмотря на то, что рекомендации основаны на одном и том же исследовании, между руководствами существуют различия. Этот обзор объединяет европейские руководства, позволяя объединить опыт разных стран для создания надежной когорты для дальнейших исследований и разработки руководств для родителей, живущих с ВИЧ, и их младенцев.

Недавний обзор, опубликованный в журнале The Lancet, показал, как работает принцип Н=Н во время беременности и грудного вскармливания. Согласно результатам анализа 138 исследований, при неопределяемой вирусной нагрузке у женщин, начавших АРТ до беременности, риск передачи ВИЧ ребёнку от зачатия до родов равен нулю. Что касается постнатальной передачи ВИЧ, при поддержании вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл риск передачи через грудное вскармливание составлял 0,1% в месяц.