Профилактическое лечение ТБ у людей с ВИЧ может быть небезопасным

Согласно недавно проведенному исследованию, регулярный профилактический прием противотуберкулезной терапии людьми с ВИЧ без ТБ способен сократить смертность среди них, однако несет высокий риск развития тяжелых побочных явлений.

Результаты исследования STATIS, опубликованного в New England Journal of Medicine, представили данные 48-недельных наблюдений за более чем 1 тыс. пациентов в Кот-д'Ивуаре, Уганде, Камбодже и Вьетнаме. В рамках исследования были изучены показатели 522 пациентов из группы регулярного профилактического лечения и 525 пациентов из группы управляемого лечения.

«В регионах с высоким бременем туберкулеза и ВИЧ, ТБ все еще достаточно трудно диагностировать, особенно у ВИЧ-позитивных пациентов с поздним выявлением и тяжелой иммуносупрессией. Туберкулез остается основной причиной смерти в этой группе населения. Именно поэтому мы оценили результаты систематического лечения ТБ и сравнили их с вариантами наиболее широко используемого тестирования», - рассказал д-р Франсуа-Ксавье Блан, руководитель отделения респираторной медицины в больнице Нантского университета.

«Основываясь на полученных нами данных, мы продемонстрировали, что регулярное лечение туберкулеза не имеет заметных преимуществ перед лечением, основанным на результатах повторных обширных диагностических тестов, направленных на снижение частоты смертности или инвазивного бактериального заболевания у пациентов с выраженной иммуносупрессией (количество CD4 <100 клеток). / мм 3 ). Когда врачи имеют доступ к этим тестам на туберкулез, им следует избегать эмпирического лечения ТБ, поскольку указанная стратегия связана с более тяжелыми побочными эффектами. Вместо этого им следует изучить пациентов до начала антиретровирусной терапии (АРВТ), даже бессимптомных пациентов, а затем регулярно проводить диагностические тесты, ориентируясь на симптомы, связанные с туберкулезом».

Туберкулез остается наиболее опасным инфекционным заболеванием в мире. От него ежегодно умирает до 1,5 млн человек. Около 862 тыс. зарегистрированных случаев ТБ произошло среди людей, живущих с ВИЧ. Учитывая это, в 2018 году 1,8 млн человек с ВИЧ начали профилактическое лечение туберкулеза.

Д-р Ричард Э. Чейссон, профессор эпидемиологии и международного здравоохранения в Школе общественного здравоохранения им. Блумберга, отметил, что туберкулез является основной причиной смерти людей с ВИЧ в странах с ограниченными ресурсами, вынуждая некоторых клиницистов считать, что «эмпирическое» противотуберкулезное лечение может сократить вероятность смерти среди пациентов с ВИЧ, пока не имеющих туберкулеза. Такой подход, однако, может быть достаточно опасным.

Исследование STATIS показало, что систематическое профилактическое лечение туберкулеза не превосходит стратегию, включающую комбинацию повторного скрининга на ТБ с использованием теста Xpert MTB / RIF, теста на липоарабиноманнан в моче, рентгенографии грудной клетки и целевого лечения туберкулеза.

«Результаты в обеих группах стратегий были связаны с более низкой, чем ожидалось, смертностью по сравнению с предыдущими наблюдениями и реальными данными, - отметил д-р Блан. – Обе стратегии сработали хорошо. Это было немного удивительно, но и обнадеживающе. По этическим причинам мы не рассматривали возможность добавления третьей группы с использованием текущего уровня медицинской помощи. Проблема с систематическим (профилактическим) лечением ТБ заключается в том, что оно связано с более высокой токсичностью. По нашему мнению, в настоящее время нет необходимости подвергать пациентов такому риску, если вы можете использовать и повторять диагностические тесты, которые использовались в группе стандартного тестирования».

В группе с управляемым лечением терапию получали только те, кто соответствовал критериям подтвержденного или вероятного туберкулеза, тогда как те, кто находился в группе регулярного лечения, немедленно начинали ежедневный прием рифампина, изониазида, этамбутола и пиразинамида и продолжали его в течение 2 месяцев, а затем – рифампин и изониазид принимались ежедневно еще 4 месяца.

Первичной конечной точкой была совокупная смертность от любой причины или инвазивного бактериального заболевания, рассчитанное по событиям на 100 пациенто-лет. Результаты показали, что уровень смертности составил 19,4 при систематическом лечении и 20,3 при управляемом лечении на 24-й неделе. Вероятность развития туберкулеза составила 3,0% при систематическом лечении и 17,9% при управляемом лечении на 24-й неделе. Вероятность развития неблагоприятных явлений из-за приема средств 3 или 4 степени тяжести составила 17,4% при систематическом лечении и 7,2% при управляемом лечении.

«Эти результаты являются очень хорошей новостью для пациентов, поскольку они показывают, что снижение смертности возможно даже на поздней стадии иммуносупрессии. Опять же, обе стратегии показали себя достаточно хорошо. В общем, люди не должны бояться начинать АРВТ, они должны начинать ее как можно раньше, чтобы избежать чрезмерной иммуносупрессии. Но даже для тех, кто был на поздней стадии ВИЧ-инфекции, мы показали, что смертность можно снизить при условии, что учет туберкулеза производится исходя из клинической картины», - считает д-р Блан.

«Мы также хотели бы указать на то, что, хотя общепризнанно, что ТБ довольно трудно диагностировать у пациентов с ВИЧ и выраженной иммуносупрессией, его все же возможно диагностировать».

По словам ученого, на это указало еще клиническое исследование CAMELIA, которое проводилось в Камбодже несколько лет назад. В исследовании STATIS почти у 20% таких пациентов, хотя и не подозревали о заболевании, был диагностирован ТБ либо при включении, либо в течение первых 24 недель.