COVID-19 у пациентов с ВИЧ: серия клинических случаев
По состоянию на 24 марта 2020 года пандемия тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) охватила почти 400 000 человек в 168 странах мира. У пожилых пациентов (старше 60 лет) и сопутствующих заболеваниях (гипертонии, диабете, ССЗ, дисфункциях легких и хронических заболеваниях почек) наблюдаются более тяжелые формы протекания COVID-19 и худший прогноз.
Коронавирусная инфекция 2019 года ранее была описана только у одного пациента с ВИЧ в Ухане, Китай, однако до настоящего момента не было представлено ни одной серии случаев COVID-19 у пациентов с ВИЧ, даже несмотря на то, что в мире сегодня насчитывается почти 38 млн человек, пораженных этим заболеванием.
В рамках статьи, опубликованной сегодня в журнале Lancet, были представлены результаты первого одноцентрового исследования COVID-19 у пациентов, инфицированных ВИЧ-1, с подробным разбором клинических характеристикх, антивирусного и антиретровирусного лечения.
Ученые использовали образцы мазка из носоглотки пациентов, амплифицируя ген бета-коронавируса Е и специфический ген SARS-CoV-2 RdRp с помощью ПЦР.
9 марта 2020 года, спустя 2 недели после вспышки COVID-19 в Испании, в больнице Clínic Barcelona наблюдалось 543 пациента с инфекцией SARS-CoV-2. 62 (12%) из них были определены в отделения интенсивной терапии, 208 (38%) остались под наблюдением врачей в амбулаторных условиях.
Из всех пациентов лишь 5 были ВИЧ-положительными (Таблица 1). Трое из них были мужчинами, двое – трансгендерами. Четверо были идентифицированы как мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами (МСМ). У двух пациентов были сопутствующие заболевания. Двое были секс-работниками. Четыре имели неопределяемую вирусную нагрузку: двое при этом принимали АРВТ на основе ингибитора протеазы (дарунавир, усиленный кобицистатом) и двое – ингибитора интегразы (долутегравир). Количество CD4 у всех пациентов, кроме одного, было выше 400 клеток на мкл. Один пациент лишь недавно узнал о своем диагнозе и еще не начал прием АРВТ. У двух участников были инфекции верхних дыхательных путей, у трех – вирусная пневмония, в том числе у двух из них – требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии с инвазивной (пациент 2) и неинвазивной (пациент 5) искусственной вентиляцией легких.
Таблица 1. Демография, клинические характеристики при поступлении, лечении и исходах у пяти пациентов с ВИЧ и COVID-19
Усиленный лопинавиром ритонавир назначался в виде 400 мг ритонавира со 100 мг лопинавира два раза в день в течение 14 дней; азитромицин назначался по 500 мг в первый день, а затем 250 мг один раз в день в течение 4 дней; гидроксихлорохин давали по 400 мг два раза в первый день и затем по 200 мг два раза в день в течение 4 дней, интерферон бета-1b – по 250 мкг (8 миллионов единиц) каждые 48 часов.
* Вирус гепатита С, вирус гепатита В, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, хроническая почечная недостаточность, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, трансплантация органов, прием биопрепаратов, иммуносупрессия.
Все пять пациентов начали лечение анти-SARS-CoV-2 в день постановки диагноза. Каждому был прописан усиленный ингибитор протеазы ВИЧ. Ученые объяснили пациентам, что осуществили такой переход на основании того, что ингибиторы протеазы ВИЧ могут обладать активностью в отношении протеазы коронавируса, и после завершения лечения они вернутся к своему обычному режиму терапии.
Пациент 1, имевший легкую форму инфекции, принимал дарунавир, усиленный кобицистатом, а пациенты 2–4 были переведены на лопинавир, усиленный ритонавиром. Пациенту 5 также был назначен дарунавир, усиленный кобицистатом.
Четырем пациентам был назначен гидроксихлорохин (пациенты 2, 3, 4 и 5) с азитромицином (пациенты 3, 4 и 5) и интерфероном бета-1b (пациент 2 и 5). Ни один участников не получал ремдесивир (доступен только в клинических испытаниях), однако все им (кроме 1) были введены сопутствующие антибактериальные препараты: трем пациентам – от пневмонии (2, 4, 5), и двум – кортикостероиды (4, 5) и одному – тоцилизумаб (пациент 2). Четыре пациента из представленной группы (80%) были выписаны; один остается в больнице в отделении интенсивной терапии (пациент 2).
Проведенное специалистами исследрование освещает сразу несколько аспектов. Во-первых, пациенты с ВИЧ составили почти 1% от всех людей с COVID-19, нуждающихся в госпитализации в Барселоне. При этом инфекция наблюдалась только у ВИЧ-позитивных людей моложе 50 лет, которые были идентифицированы как МСМ и имели клинические картины протекания COVID-19, напоминающие общую популяцию.
Ни один из пяти пациентов с ВИЧ, несмотря на неоднозначность процессов динамики коронавирусной инфекции, не умер. Между тем необходимы дополнительные исследования COVID-19 у пациентов с ВИЧ среди пожилого населения в том числе в группах МСМ, потребителей инъекционных наркотиков и гетеросексуальных мужчин и женщин в странах со средним и низким уровнем дохода.
На это указывают данные двух пациентов, которые будучи идентифицированы как МСМ, занимались секс-работой, а один из них сообщил, что участвовал в хемсекс вечеринке за 6 дней до поступления в больницу.
В минувшем месяце клиническое исследование, проведенное в Китае, показало, что усиленный лопинавиром ритонавир был неэффективен в качестве монотерапии против тяжелой пневмонии, связанной с COVID-19. Это указывает на необходимость изучения эффективности данной терапии у пациентов на комбинированной АРВТ на ранних стадиях заболевания. Добавим, что 18 марта компания Janssen также сообщила о неэффективности дарунавира против SARS-CoV-2.
Специалисты особо подчеркивают, что в ходе исследований не давали пациентам ремдесивир, на момент публикации работы показавший наибольший противовирусный эффект in vitro и in vivo,5 но недоступный для широкого использования до окончания клинических испытаний. Этот препарат, отмечают эксперты, не имеет фармакокинетических взаимодействий с любыми лекарственными средствами, включая препараты против ВИЧ.
Наконец, добавляют авторы работы, результаты наблюдений показали, что сейчас крайне важно обеспечить дифференциальную диагностику и предварительное лечение легочных оппортунистических инфекций у пациентов с ВИЧ, либо не знающих о своем диагнозе, либо обратившихся за помощью достаточно поздно (пациент 5).
Как заключают специалисты, повысить уровень прогнозирования клинической картины пациентов, коинфицированных ВИЧ и SARS-CoV-2, возможно используя представленные ими данные.
Больше сведений о препаратах против ВИЧ и их применении против коронавируса Вы также можете найти на специально созданных нами тематических порталах «Coronavirus & HIV в вопросах и ответах» для людей, живущих с ВИЧ, и «Специализированная клиническая информация о коронавирусе COVID-19» для специалистов.