Снижение МПК – не единственная причина высокого риска переломов костей среди ЛЖВ
Согласно данным исследования, опубликованного в январском выпуске журнала AIDS, причиной повышенного риска переломов у людей с ВИЧ является не только снижение минеральной плотности костной ткани (МПК). Как установили ученые из Орхусской университетской больницы и Копенгагенского университета, хрупкость костей в первую очередь связана с внешними, лежащими за пределами МПК, факторами риска: пожилым возрастом, более низким ИМТ, курением и ранее диагностированными ВИЧ-ассоциированными заболеваниями.
«Повышенный риск переломов у людей, живущих с ВИЧ, [чаще всего] вызван не снижением МПК (минеральной плотности кости), поскольку данный фактор покрывает только 15% [22%] роста хрупкости ткани, - комментируют авторы. – Полученные нами данные подчеркивают важность внешних, лежащих за пределами МПК, факторов влияния на кости при ВИЧ-инфекции».
Авторы исследования считают, что их результаты должны привести к изменениям в руководствах по мониторингу, диагностике и лечению дефицита костей у людей с ВИЧ. «Мы рекомендуем признать ВИЧ и АРВТ в качестве установленных факторов риска развития остеопороза», - пишут они.
Благодаря АРВТ люди с ВИЧ сегодня имеют нормальную, ничем не отличающуюся от других людей, продолжительность жизни. Ввиду этого важной частью лечения инфекции становится профилактика и лечение возрастных заболеваний и расстройств, одним из которых является остеопороз – ослабление костной ткани, приводящее к повышенному риску переломов.
Д-р Джейкоб Старуп-Линде (Jakob Starup-Linde) и его коллеги из Орхусской университетской больницы в Дании планировали получить четкое представление о здоровье костей у людей с ВИЧ, включая риск переломов, изменения в МПК и стратегии лечения. Для этого они провели метаанализ опубликованных исследований, где рассматривались указанные вопросы, а также изучили рекомендации по профилактике, диагностике и лечению потери костной массы у людей с ВИЧ.
Обзор литературы включил исследования, опубликованные до июня 2018 года. В то же время в анализ были включены только те из них, которые сообщали о результатах изменения МПК с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) тазобедренного и / или поясничного отдела позвоночника.
В общей сложности в обзор были включены 142 статьи, 87 из которых получили право на включение в мета-анализ.
Переломы
Информация о риске перелома содержалась в 42 статьях. Большинство участников указанных исследований были мужчинами, их средний возраст составлял от 36 до 57 лет.
В двенадцати исследованиях распространенность переломов позвонков составила 22%. Девять исследований были индивидуальными (люди с ВИЧ сравнивались с ВИЧ-отрицательными людьми с похожими характеристиками). Результаты анализа показали, что у людей с ВИЧ вероятность перелома из-за повышенной хрупкости КТ была приблизительно на 50% выше (ОР = 1,51; ДИ 95%, 1,41-1,63), а риск перелома бедра – более чем в четыре раза выше (ОР = 4,09; 95 % CI, 3,03-5,52), чем у людей без ВИЧ.
Между тем распространенность переломов позвонков лишь в 15% соответствовала снижению МПК в качестве основной причины. Поэтому исследователи считают, что должны быть учтены и иные факторы риска, например, коинфекция гепатита B и / или гепатита C.
Минеральная плотность кости (МПК)
Использование DXA для мониторинга МПК в тазобедренном и поясничном отделах позвоночника встречалось в 24 исследованиях. Средний возраст их участников варьировался от 24 до 62 лет. Объединенные результаты показали, что МПК в поясничном отделе позвоночника и бедренной кости значительно ниже у людей с ВИЧ в сравнении с ВИЧ-отрицательными.
Изменения МПК с течением времени были зафиксированы в 36 работах. Средние изменения спустя год по сравнению с исходным уровнем в поясничном отделе позвоночника и бедре составили -1,47% и -1,53% соответственно. Среднее двухлетнее снижение МПК по сравнению с базовым уровнем составило -1,45% и -1,85%. В исследованиях с более длительным периодом наблюдения снижение по сравнению с исходным уровнем составляло -1,17% в поясничном отделе позвоночника и -2,34% в области тазобедренного сустава, что указывает на стабилизацию снижения.
Минеральная плотность кости и АРВТ
Значительное снижение МПК как в поясничном отделе позвоночника, так и в тазобедренном суставе также наблюдалось в исследованиях, включающих людей, которые только начинали прием АРВТ. В течение года после начала лечения МПК в поясничном отделе позвоночника и бедре изменилась на -2,68% и -2,66% соответственно. Двухлетние изменения, опять-таки по сравнению с базовым уровнем, составили -1,77% и -2,51%. Последующее снижение по сравнению с исходным уровнем составило -2,03% и -2,79%. Более выраженное снижение (в районе -3%) наблюдалось у лиц, чей первый режим АРВТ включал тенофовир диспроксилфумарат (TDF), препарат, о котором известно, что он связан с уменьшением МПК.
Более скромное снижение (а в некоторых случаях и незначительное увеличение) МПК наблюдалось в группе лиц, перешедших на прием АРВТ, режим которой содержал TDF.
Лечение низкой МПК
В трех небольших рандомизированных контролируемых исследованиях изучалось влияние терапии алендронатом на МПК в поясничном отделе позвоночника. Ученые установили, что препарат был связан с увеличением МПК на 3,5% по сравнению с плацебо.
Одно из исследований показало, что МПК как в поясничном отделе позвоночника, так и в тазобедренном суставе, значительно увеличился (8,9% и 3,8% соответственно) после двух доз золедроната и что этот эффект сохранялся до пяти лет. Было также показано, что золедронат полезен для людей, начинающих прием АРВ-терапии, содержащей TDF.
Еще одно исследование с участием людей, длительное время принимавших АРВТ, показало, что добавление золедроната в схему, содержащую TDF, оказывало превосходное влияние на МПК как в поясничном отделе позвоночника, так и в тазобедренном суставе по сравнению с переходом от TDF на альтернативный препарат (разница в 4,4% и 1,9%, соответственно).
Методические рекомендации
Исследователи привлекли к анализу семь руководств по лечению остеопороза у людей с ВИЧ. По большей части в них рекомендовалось проводить мониторинг с использованием DXA и инструмента оценки риска переломов (FRAX), который был разработан для использования в общей популяции. Скрининг рекомендовался мужчинам после достижения 50 лет и женщинам в постменопаузе. В двух руководящих принципах был одобрен скрининг на DXA в возрасте 40 лет для лиц с повышенным риском переломов.
В четырех руководствах давались рекомендации по лечению остеопороза. Пороговые значения для начала терапии включали показатель Т в диапазоне от -2,5 и ниже, историю хрупкости и / или переломов бедра, а также высокий показатель риска переломов костей. Европейские рекомендации предлагают переход на TAF с TDF для людей с тяжелой потерей костной массы. Еще два руководства одобряют прием терапии, включающей алендронат или золедронат.
Выводы
Д-р Старуп-Линде и его коллеги считают, что их выводы должны быть использованы для повседневной помощи людям с ВИЧ. По их мнению, рутинный скрининг должен быть усилен и терапия алендронатом или золедронатом для противодействия потере костной массы должна начинаться значительно раньше, например, когда у человека Z-показатель достигает -1,5.
«Помимо профилактики остеопороза, усилия также должны быть направлены на противодействие факторам риска окружающей среды, таким как курение, потребление алкоголя, чрезмерное употребление пищи, слишком высокая физическая активность и скрининг факторов риска падений, - добавляют авторы. – Мы рекомендуем оптимизировать существующие рекомендации с учетом более раннего начала профилактики и лечения остеопороза».
Дополнительные факторы риска снижения МПК
Мета-анализ не изучал факторы риска, связанные со снижением МПК у людей, живущих с ВИЧ. Однако другое недавнее исследование, в ходе которого были изучены данные 718 человек с ВИЧ, и 718 ВИЧ-отрицательных людей в Дании, проводило подобный разбор. Специалисты проводили оценку изменений МПК, используя количественную компьютерную томографию, а не DXA.
В ходе наблюдений ими не было установлено различий по медианной МПК между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными людьми, однако была обнаружена более высокая распространенность очень низкого МПК (T-критерий <2,5) у людей с ВИЧ, что указывало на больший риск отклонений в этой группе.
После поправки на пол, возраст, отношение к курению и алкоголю, индекс массы тела (ИМТ), этническую принадлежность и физическую активность ВИЧ-статус не ассоциировался с очень низкой МПК.
Независимо от ВИЧ-статуса, с низким МПК были связаны «традиционные» факторы риска: пожилой возраст, более низкий ИМТ, курение и отсутствие физической активности.
Учитывая это, д-р Магда Томсен (Magda Thomsen) и ее коллеги из Копенгагенского университета заявили, что акцент на улучшение образа жизни, особенно среди людей, у которых ранее было ВИЧ-ассоциированное заболевание, имеет крайне важное значение при работе с пожилыми пациентами.