Обзор онлайн-курса по ПрЭП / PrEP — доконтактной профилактике ВИЧ. День 18 из 42.
Пары, где один из партнёров живёт с ВИЧ, называют
серодискордантными.
В восемнадцатом уроке курса PrEParing предлагаем поговорить о применениях предэкспозиционной (доконтактной) профилактики ВИЧ в таких парах. Лекцию «ПрЭП для гетеросексуальных серодискордантных пар» прочитала доктор Дженнел Колеман, гинеколог-репродуколог с дополнительной специализацией в инфекционных болезнях.
Доктор Колеман рассказала о профилактике ВИЧ для женщин, живущих в серодискордантных парах.
Для тех, кому сложно воспринимать медицинские термины, приведём пример:
Анна — женщина 30 лет, у неё нет ВИЧ и хронических заболеваний. Анна живёт с мужчиной Андреем, ему 37 лет и у него ВИЧ-положительный статус. Пару Анны и Андрея врачи называют серодискордантной, подчёркивая, что люди с разным ВИЧ-статусом живут вместе и, возможно, ведут регулярную половую жизнь.
В серодискордантных парах существует риск передачи ВИЧ, но современная медицина способна предложить несколько путей предупреждения передачи ВИЧ от мужчины к женщине в такой паре. Один из таких путей — ПрЭП.
Начинает лекцию доктор Колеман с оценки глобальных тенденций в эпидемии ВИЧ. Она говорит, что женщины подвержены риску передачи ВИЧ наравне с мужчинами и каждый день 2 400 женщин становятся ВИЧ-положительными. В США наблюдается такая картина: женщины афро-американского происхождения рискуют получить ВИЧ в 4-4,5 раз чаще, чем белые женщины или женщины латиноамериканского происхождения.
Недавно прошло уточняющее исследование, в котором приняло участие 2 000 женщин из различных городов США. ВИЧ обнаружили среди 88% женщин афро-американского происхождения, 12% латиноамериканского происхождения и 8% белых женщин. Встречаемость ВИЧ по результатам исследования оказалась в пять раз выше оценок американского Центра по контролю за заболеваниями (CDC), приближаясь к уровню встречаемости ВИЧ в странах Центральной и Южной Африки.
Первые исследования ПрЭП среди женщин проходили для наружных средствах ПрЭП, такие как гель с тенофовиром и эмтрицитабином. Было обнаружено снижение уровня передачи ВИЧ в большинстве таких исследований, хотя уровень снижения казался недостаточным.
Эпидемиологи предположили, что невысокая эффективность первых пилотных программ ПрЭП среди женщин связана с низкой приверженностью применения наружных средств. Для ПрЭП в форме таблетки исследователи отмечали, что женщины с невысоким образованием могут прерывать курс ПрЭП, считая, что риска получить ВИЧ у них нет. Другой фактор низкой приверженности обнаружили у женщин, которые находятся в партнёрстве с агрессивными мужчинами, в таких случаях женщины часто полагаются на решение партнёра.
Существуют и биологические факторы, которые снижают эффективность ПрЭП среди женщин. Так, статистика показывает более высокий уровень встречаемости бактериальных половых инфекций, ИППП, среди женщин, которых наблюдали в исследованиях. Суммарная площадь слизистых половых органов и прямой кишки у женщин выше, чем половых органов и прямой кишки у мужчин. Риск передачи ВИЧ при контакте спермы со слизистыми оболочками выше, если площадь таких оболочек больше. Более того, сперма может оставаться в половых путях женщины на протяжении нескольких дней после полового акта. Поэтому женщины больше подвержены риску передачи ВИЧ при таком рассмотрении.
Лекторы уже рассматривали скорость распределения тенофовира и эмтрицитабина в организме человека в лекции «Фармакокинетика и фармакодинамика», где показали, что в слизистых оболочках прямой кишки ПрЭП достигает эффективных концентраций уже через семь дней, когда в слизистых влагалища и шейки матки не раньше, чем через 21 день.
Воспалительные процессы в женских половых путях и наружных половых органах тоже увеличивают риск передачи ВИЧ . Воспаление может быть вызвано дефицитом гормонов, бактериальными половыми инфекциями. В зоне воспаления количество иммунных клеток, как например CD4-лимфоциты, возрастает. Клетки эти — прекрасные мишени для ВИЧ. К тому же, воспаление нарушает целостность покровов слизистой оболочки. Поэтому воспалительный процесс в слизистых половых органов повышает риск передачи ВИЧ.
Вернёмся к ПрЭП. Исследователи провели дополнительные расчёты, регрессию, чтобы понять — влияет ли приверженность на риск передачи ВИЧ у женщин. И оказалось что да, влияет. Чем выше приверженность к ПрЭП, то есть чем реже женщина пропускает приём таблеток, входящих в ПрЭП, тем ниже у неё риск получить ВИЧ.
После того, как эпидемиологи получили объективные доказательства, что ПрЭП у женщин работает, осталось решить две первоочередные задачи. Первая — как организациям здравоохранения и консультантам ПрЭП помочь выявлять женщин, у которых риск получить ВИЧ выше. Вторая — как женщине понять самостоятельно, что риск получить ВИЧ высок и стоит обратиться к консультанту по ПрЭП.
В недавнем исследовании американский Центр по контролю за заболеваниями (CDC) оценил число людей в США, для которых имеются показания для назначения ПрЭП. Таких людей оказалось 1,2 миллиона, среди гетеросексуальных мужчин таких оказалось 624 000, среди женщин — 460 000.
Получается, что одной из 167 женщин показано назначение ПрЭП. Сложно разработать методики оценки, как выявить такую женщину. Консультантам, которые работают с МСМ проще, одному из четырёх ВИЧ-отрицательных мужчин, практикующих секс с мужчинами, показано назначение ПрЭП.
Эпидемиологи провели анализ баз данных медицинских страховщиков в США. Результаты анализа показали, что в 2014 году женщинам было выписано лишь 3 процента от общего количества рецептов на ПрЭП. Доктор Колеман напоминает, что число новых случаев ВИЧ в США у мужчин и у женщин одинаковое. Значит, женщинам организаторы здравоохранения уделяют недостаточное внимание.
Инструктор Дженел Колеман далее предложила взглянуть на два случая из клинической практики и подумать самостоятельно.
Кейс № 1
Женщина, 33 года, без хронических заболеваний, пришла за консультацией с мужем. Они решили завести собственного ребёнка. Муж ВИЧ-положительный, исправно наблюдается у врача и принимает АРТ без пропусков на протяжении многих лет. Всё это время у него была неопределяемая вирусная нагрузка. В жизни пациентки не было беременностей и не было попыток забеременеть, поскольку она всегда знала о ВИЧ-положительном статусе мужа и пара избегала незащищённых половых контактов. Протокол консультации о ПрЭП предполагает скрининговые опросы на предмет возможного насилия в семье со стороны партнёра. Признаков насилия в данной паре консультант не обраружил.Вопрос к слушателям курса — вы предложите ПрЭП такой женщине?
Далее инструктор рассказывает об одном недавнем исследовании, в котором наблюдение велось за людьми, живущими с ВИЧ. Интересно, что каждый второй, живущий с ВИЧ, живёт в серодискордантных отношениях, а один из пяти живёт с партнёром неизвестного ВИЧ-статуса. То есть мы можем предполагать, что от 50 до 70 процентов ВИЧ-положительных живёт в парах с ВИЧ-отрицательными людьми. Исследователи Университета Джона Хопкинса попробовали оценить, сколько из таких людей живёт в гетеросексуальных парах. Оказалось, что в США таких около 140 000 пар, и половина из них хотели бы завести детей. Эти цифры показывают, насколько важно спрашивать людей, которые обращаются за консультацией, о планах на зачатие детей.
Кейс №2
Во втором случае женщина 26 лет обратилась консультанту на сроке беременности 14 недель. Это её вторая беременность и она пришла вместе с партнёром. Женщина проходила тестирование на ВИЧ перед зачатием, и результат был отрицательным. Её партнёр живёт с ВИЧ, он легко и непринуждённо вёл себя на консультации, сообщил, что не принимает антиретровирусную терапию. На вопрос, по какой причине не принимает АРТ, мужчина ответил, что он бездомный, испытывает проблемы с алкоголем и лечащий врач в медицинской клинике, где он наблюдается, не рекомендовал начинать приём АРТ. Партнёры свободно обсуждали, что мужчина может иногда применять физическое насилие, он начал попытки работать над собой чтобы предотвратить случаи физического насилия. Женщина сообщила, что не готова оставить такие взаимоотношения, что её всё устраивает.Вопрос к слушателям курса — вы предложите ПрЭП такой женщине?
Во время беременности может увеличиваться риск передачи ВИЧ от партнёра. До сих пор нет однозначного ответа на вопрос о причинах повышенного риска передачи ВИЧ — или это результат изменений в работе иммунной системе женщины во время беременности, или причина поведенческая, то есть мужчина может иметь половые связи на стороне во время беременности. Серия исследований подтверждает, что риск передачи ВИЧ от ВИЧ-положительного мужчины ВИЧ-отрицательной женщине во время беременности повышается.
Также хорошо изучен повышенный риск передачи ВИЧ от матери к плоду или новорождённому в тех случаях, когда здоровая мать получает ВИЧ от партнёра в период беременности или грудного вскармливания. Эпидемиологи провели два исследования, одно в Департаменте здравоохранения Нью-Йорка, а второе в американском центре по контролю за инфекционными заболеваниями, CDC. Оба исследования показывают, что одна из семидесяти женщин (1,4 процента) получает ВИЧ в эти периоды. В таких случаях риск передачи ВИЧ ребёнку очень высок, ведь мать сразу не узнаёт, что стала ВИЧ-положительной. Вирус в крови матери размножается и может попасть в организм ребёнка во время беременности, родов или через материнское молоко во время грудного вскармливания.
У слушателя курса сразу возникает вопрос:
“А что насчёт ПрЭП для беременных женщин?”
Вопрос этот актуален обсуждается уже последние пять лет, но до сих пор не было ни одного рандомизированного клинического исследования, в котором исследователи смогли бы прицельно изучить этот вопрос. Но есть косвенные данные из исследований, которые свидетельствуют о безопасности ПрЭП на ранних сроках беременности. ПрЭП не был причиной невынашивания, задержки роста плода или значимых отличий у детей среди матерей, которые принимали ПрЭП в раннем сроке беременности.
Другие исследования, в которых изучались женщины, живущие с ВИЧ или гепатитом B, также не показали, что риски дефектов плода, задержки развития, преждевременных родов при приёме препаратов не повышаются. Было одно небольшое исследование, в котором изучили матерей, которые принимали ПрЭП или схему антиретровирусной терапии, содержащую препарат Трувада. Отчёт по этому исследованию показал, что дети могут несколько отставать в росте и весе, у них может снижаться плотность костной ткани при рождении. Такие дети ни чем не отличались от своих сверстников уже в возрасте двух лет.
Недавно Всемирная организация здравоохранения, ВОЗ, выпустила системный обзор, заключение которого выразилось в отсутствии какой-либо логики в запрете приёма ПрЭП во время беременности или вскармливания грудным молоком. Отсутствует доказательная логика по мнению ВОЗ и в запрете на продолжение приёма ПрЭП для забеременевших женщин. Другими словами — ВОЗ не нашла ни каких доказательств в пользу опасности ПрЭП для беременных женщин и их детей. Более того, приём женщиной ПрЭП позволит ребёнку получать грудное вскармливание. Существуют мнения среди детских психологов, что грудное вскармливание лучше сказывается на формировании личности человека. Также существуют мнения среди детских иммунологов, что эффекты от вскармливания грудным молоком лучше чем в варианте вскармливания искусственными смесями. Вопрос требует дополнительного изучения системных обзоров и доказательных практик и не относится к настоящему курсу по ПрЭП.
Вернёмся к клиническим разборам. Кейс № 3, инструктор говорит, что это наиболее частая ситуация для клинической практики в Балтиморе, США.
Кейс №3
Женщина, 36 лет, визит к гинекологу для ежегодного осмотра. Сообщает о наличии двух мужчин, с которыми у неё происходят постоянные половые отношения. Один из этих мужчин — постоянный партнёр, другой — временный, который несколько раз появлялся и исчезал в её жизни в текущем году. Женщина ВИЧ-отрицательна и не знает ВИЧ-статус своих партнёров, но предполагает, что они также отрицательны. В конце визита женщина сдала тест на трихомониаз и гонорею — результаты оказались положительными. Тест на ВИЧ — отрицательный.Вопрос к слушателям курса — вы предложите ПрЭП такой женщине?
Далее доктор Колеман переходит к клиническим рекомендациям по назначению ПрЭП женщинам. В США существуют клинические рекомендации центра по контролю за инфекционными заболеваниями, CDC, а также американского колледжа акушерства и гинекологии:
- CDC рекомендует гетеросексуальным женщинам начинать ПрЭП в случаях, если они находятся в постоянных отношениях с ВИЧ-позитивным партнёром. В случае, если у женщины нет постоянного партнёра, в расчёт принимаются факторы риска: число половых партнёров, история диагнозов бактериальных половых инфекций (ИППП), занятость в коммерческом сексе.
- Американский колледж акушерства и гинекологии предлагает расширить этот список. Так, ПрЭП рекомендуется назначить женщине, которая живёт в районе с высоким уровнем распространения ВИЧ; женщинам, занятым в социальной работе с бездомными, заключёнными, коммерческими работниками. Женщине, которая злоупотребляет алкоголем также предлагается назначить ПрЭП. Всех женщин, которые связаны прямо или косвенно с риском передачи ВИЧ, предлагается как минимум консультировать о ПрЭП.
В первые годы внедрения ПрЭП в США провели массу демонстрационных проектов среди женщин. Например, исследователи изучали действие ПрЭП на 27 женщинах из двух американских городов, добровольно согласившихся принять участие в эксперименте. 67 процентов этих женщин уже принимали ПрЭП до, во время и после беременности. Исследование показало, что ПрЭП допустим во время беременности. После родов половина из наблюдаемых женщин исчезла из поля зрения исследователей. Поэтому важно наладить обратную связь с такими женщинами, возможно в этом могут помочь электронные способы обратной связи, такие как мобильное приложение для ВИЧ-позитивных людей Life4me+.
В перспективе, говорит инструктор, возможны новые способы ПрЭП, которые можно будет принимать реже, чем один раз в день. Мы уже изучали такие средства, это интравагинальные кольца, плёнки, инъекционные средства ПрЭП. Интересно, что в новых способах доставки можно совместить ПрЭП со средствами контрацепции.
В конце лекции доктор Колеман ответила на вопросы, предложенные в трёх кейсах.
В первом кейсе была пара, планирующая беременность, которой предложили ПрЭП, но женщина отказалась. В результате пара попробовала зачать ребёнка естественным путём, у них всё получилось, женщине от партнёра ВИЧ не передался, ребёнок родился здоровым и в срок.
Во втором кейсе была беременная женщина без ВИЧ, которая пришла на консультацию с ВИЧ-положительным партнёром, который не принимал АРТ. Это классический случай и в данном кейсе женщине передался ВИЧ от партнёра во время периода грудного вскармливания и, к сожалению, ребёнок впоследствии тоже оказался ВИЧ-положительным.
В третьем кейсе, это наиболее частый сценарий, женщина без ВИЧ пришла на ежегодный плановый осмотр, у неё обнаружены бактериальные инфекции и она сообщила о наличии нескольких половых партнёров, ВИЧ-статус которых неизвестен. Ей предложили ПрЭП, она отказалась, поскольку считала, что риска нет. Больше эта женщина у консультанта не появлялась. Но действия сделаны правильные — консультант рассказал женщине о риске ВИЧ, предложил ПрЭП и объяснил, что это такое. Теперь женщина осведомлена о ПрЭП и при случае сможет спросить его у лечащего врача и получить назначение.
На этом на сегодня обзор завершается, если информация, которую вы прочитали в статье кажется важной — поделитесь статьёй в социальных сетях или отправьте её знакомым по электронной почте или через Whatsapp, Viber, Telegram или другой мессенджер.
Если вы ещё не записались на курс PrEParing на платформе Coursera — это никогда не поздно сделать, просто пройдите по ссылке https://www.coursera.org/learn/prep.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!