PrEP во время острой фазы ВИЧ может привести к формированию резистентности

Исследование, проведенное в группе людей, принимавших PrEP в Таиланде, показало, что у части из тех, кто следовал профилактике при невыявленной ВИЧ-инфекции, развивалась резистентность к эмтрицитабину – одному из двух препаратов в схеме PrEP, рассказал на CROI 2020 д-р Донн Колби из Института Исследований ВИЧ Тайского Красного Креста.

При этом, по словам исследователя, никто из участников не развил резистентность к другому препарату PrEP – TDF.

Это исследование дополняет данные о формировании резистентности среди людей, которые принимали PrEP,  опубликованные лондонской клиникой 56 Dean Street месяц назад. Врачи клиники изучили медицинские записи 917 пациентов клиники, у которых был диагностирован ВИЧ в 2019 году, и обнаружили 22 человека, которые также ранее принимали PrEP. У части из них развилась резистентность к препарату Truvada.

В отличие от наблюдений 56 Dean Street, исследование, проведенное в Таиланде, выявило только семь случаев острой ВИЧ-инфекции у пользователей PrEP (один из 350), но они определенно принимали PrEP во время ВИЧ-инфекции, и количество дней, в течение которых они следовали профилактике, будучи инфицированными, можно установить довольно точно.

В исследовании принимали участие люди, начинающие прием PrEP в качестве участников программы Красного Креста Таиланда «PrEP-15» в Бангкоке. Пользователи PrEP платили приблизительно $15 в месяц, и медицинское обследование осуществлялось бесплатно. К октябрю 2018 года 2442 человека начали прием PrEP по данной схеме. Следует отметить, что люди, участвующие в программе, получали PrEP с первого посещения, независимо от факта сдачи теста на ВИЧ.

Все начинающие прием PrEP в клинике проходили скрининг на острую ВИЧ-инфекцию в рамках когортного исследования под названием  RV254 / SEARCH010. Качественный (положительный / отрицательный) тест ПЦР-РНК использовался для выявления случаев острых ВИЧ-инфекций. Образцы крови от 12 до 17 человек объединялись и тестировались вместе. Если в пуле был обнаружен положительный результат, образцы тестировали индивидуально с помощью количественного (ПЦР-РНК) теста, который мог измерить вирусную нагрузку.

У семи пациентов, которые ранее принимали PrEP по схеме «PrEP-15», была диагностирована острая фаза ВИЧ.

В объединенных образцах было обнаружено пять инфекций. Два других пациента оказались не активными в группах образцов, но дали положительный результат при сдаче теста спустя месяц после начала PrEP. Затем проводили ПЦР-тестирование РНК на образцах крови в день, когда они начали PrEP, и они дали положительный результат при низких вирусных нагрузках, что указывает на недавнюю инфекцию.

Вирусные нагрузки у трех пациентов были очень низкими – 32, 58 и 86 копий / мл соответственно. Еще один пациент имел нагрузку 88 в первом образце и 12 830 четыре недели спустя.

У остальных трех пациентов, которые были диагностированы с помощью объединенного качественного тестирования, вирусные нагрузки составили 219, 317 и 16,780 соответственно.

Резистентность

Четверо из семи пациентов не имели лекарственной устойчивости. Время между началом PrEP и положительным тестом на вирусную нагрузку (и отменой PrEP) для этих четырех участников составляло 2, 2, 7 и 15 дней.

У трех пациентов была лекарственная устойчивость, исключительно к эмтрицитабину. Они находились на PrEP в течение 29, 35 и 122 дней соответственно до того, как у них была диагностирована ВИЧ-инфекция. Первые два пациента имели мутацию устойчивости к M184I к эмтрицитабину, которая часто является промежуточной стадией к более распространенной мутации M184V. Третий пациент, который потратил больше всего времени на PrEP, имел M184V.

Поскольку специалистами был измерен промежуток времени от начала PrEP до обнаружения ВИЧ, это дало им точную оценку срока, необходимого для развития резистентности ВИЧ к эмтрицитабину при приеме PrEP. Это также показало, что в течение определенного периода времени устойчивость к эмтрицитабину становится скорее правилом, чем исключением. Вероятно, минимальное время формирования устойчивости составляет чуть больше двух недель, а максимальное – чуть менее четырех.

Развитие резистентности к эмтрицитабину было четко связано с PrEP не только из-за сильной корреляции между временем приема PrEP и острой фазой ВИЧ, но также из-за редкости формирования устойчивости к эмтрицитабину в Бангкоке. Ранее проведенный анализ RV254 / SEARCH010 не выявил ни одного случая резистентности к препарату среди 229 человек с острой инфекцией.

Это означает, что устойчивость к эмтрицитабину почти наверняка возникает из-за приема субоптимальной терапии, т.е. PrEP, а не резистентного штамма, передаваемого половым путем.

У одного из семи пациентов была выявлена ​​мутация E138A, которая придает слабую устойчивость к лекарственным средствам ННИОТ этравирину и рилпивирину, но не имеет особых клинических последствий. 

Резистентность к тенофовиру обнаружена не была, и только один случай мутации K65R к этому препарату был замечен у любого человека с положительным результатом в Бангкоке в когорте RV254 / SEARCH010.

Тем самым исследование, проведенное в Таиланде, показало, что, по крайней мере, в изученной в Бангкоке когорте вероятность того, что люди, начинающие PrEP, имеют острую фазу ВИЧ, составила около 1/350. Однако если пациент прекратит прием профилактики в течение двух недель, у него, скорее всего, не разовьется лекарственная устойчивость.