Туберкулёзный перитонит у пациента с ранее не выявленной ВИЧ-инфекцией: клинический случай

В журнале Cureus представлен клинический случай 29-летней девушки, которая была госпитализирована в крайне тяжёлом состоянии после того, как её обнаружили без сознания. За несколько дней до этого у неё появились рвота, вздутие живота, запор и нарастающее нарушение сознания. В анамнезе отмечались анорексия и выраженная непреднамеренная потеря массы тела в течение нескольких месяцев, что указывало на длительное истощение организма.

При поступлении состояние пациентки оценивалось как критическое: наблюдались признаки септического шока, выраженная кахексия (крайнее истощение организма), сильное вздутие и болезненность живота.  Лабораторные исследования выявили высокий уровень защитных клеток крови (лейкоцитоз с нейтрофилией) и С-реактивного белка (маркера воспаления), что подтверждало тяжёлый воспалительный процесс.

Компьютерная томография (КТ) показала признаки сквозного повреждения внутренних органов: в брюшной полости обнаружили газ и жидкость, сильное утолщение брюшины и выраженный отек. Также была найдена жидкость в обоих легких (плевральный выпот), изменения в селезёнке и увеличение лимфоузлов. 

После начальной стабилизации девушке была выполнена экстренная лапаротомия*. Во время операции из брюшной полости удалили около 2,5 литра гнойного содержимого. Состояние кишечника было тяжёлым: врачи обнаружили плотные сращения и множество мелких белых узлов на оболочке органов. Хирурги решили действовать поэтапно, чтобы не перегружать организм: они промыли брюшную полость, взяли образцы тканей на анализ и установили трубки для оттока жидкости, отказавшись от удаления частей кишечника на данном этапе, чтобы снизить риск осложнений.

Микробиологическое исследование подтвердило наличие Mycobacterium tuberculosis. Гистологический анализ также выявил специфическое воспаление с очагами омертвения, что позволило установить диагноз диссеминированного туберкулёза (ТБ) и туберкулёзного перитонита**. Позже было установлено, что у пациентки также есть ВИЧ: уровень CD4 составил 40 клеток/мкл при высокой вирусной нагрузке. Чтобы избежать опасной реакции организма на резкое восстановление иммунной системы, антиретровирусную терапию (АРТ) начали только спустя 2 месяца после старта противотуберкулёзного лечения.

После операции у пациентки начали отказывать сразу несколько внутренних органов. Чтобы поддержать её жизнь, врачи подключили её к аппарату искусственного дыхания, вводили препараты для работы сердца и использовали очистку крови. Кроме того, у девушки развилось опасное осложнение, при котором собственный иммунитет начинает атаковать организм (гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз), что потребовало лечения гормональными препаратами и специальными блокаторами воспаления. Позже на коже живота образовались отверстия, через которые выходило содержимое кишечника (свищи), но их удалось вылечить без повторных операций.

На фоне длительного комплексного лечения состояние девушки постепенно стабилизировалось. Через 12 месяцев уровень CD4 превысил 250 клеток/мкл, вирусная нагрузка стала неопределяемой. Через 4 года пациентка остаётся клинически здорова и вернулась к полноценной профессиональной деятельности.

Комментарии

При критических состояниях решающее значение имеют оперативная диагностика и поэтапная стратегия лечения, сочетающая хирургическое вмешательство и командную работу профильных специалистов. Данный случай подчёркивает необходимость исключать скрытые нарушения иммунитета при тяжёлых системных патологиях и всегда придерживаться индивидуального плана терапии.

Ранее опубликованный клинический случай показал, что диссеминированный туберкулёз у пациента с ВИЧ может протекать атипично, имитируя заболевания ЖКТ. В данном случае инфекция привела к редкому осложнению — узловато-кишечному свищу. Своевременная диагностика в сочетании с комплексной терапией позволила стабилизировать состояние пациента.

*открытая хирургическая операция, при которой производится разрез передней брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости или малого таза.

**тяжёлое воспаление брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость), вызванное микобактериями туберкулёза.