Опыт врача: новые рекомендации терапии ВИЧ-1 и преимущества TAF/FTC
Изменение парадигмы АРВ-терапии в течение последних нескольких лет вынуждает клиницистов помнить о нескольких вещах при начале терапии ВИЧ-1 у взрослых, пишет практикующий врач д-р Индира Брар. Ключевой сдвиг, по ее словам, заключается в том, что специалисты больше не ждут результатов тестирования вирусного генотипа до начала лечения. АРВТ начинают либо в день диагностики ВИЧ-инфекции, либо после немедленного направления в специализированную клинику по инфекционным заболеваниям.
Это противоречит тому, что было несколько лет назад, когда пациентов осматривали в клинике, и лишь потом – по истечении нескольких дней или недель, до моента установления генотипа вируса – выбиралась подходящая терапия. В настоящее время существует небольшая или нулевая задержка лечения, поскольку считается наилучшей практикой начинать прием терапии, к которой вирус будет наиболее чувствительным.
Если взглянуть на текущие рекомендации по лечению ВИЧ-1, станет ясно, что большинство схем лечения основаны на ингибиторах интегразы или на комбинации НИОТ тенофовир алафенамид / эмтрицитабин (TAF / FTC).
Типичному пациенту с недавно диагностированной инфекцией ВИЧ-1, который ранее не получал лечения, может быть назначено 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), независимо от количества CD4 и вирусной нагрузки. У пациентов, которые ранее получали лечение, врачи перешли от схем, содержащих тенофовир дисопроксилфумарат (TDF), к схемам с TAF из-за опасений, касающихся почечной дисфункции и потери минеральной плотности кости.
Иным солидным преимуществом комбинированной терапии на основе TAF / FTC является то, что она может применяться у пациентов с предполагаемым клиренсом креатинина, равным 30 мл / мин, что представляет собой заметное улучшение по сравнению с схемами на основе TDF.
Схемы лечения, содержащие TAF / FTC, как правило, очень хорошо переносятся. Краткосрочные побочные эффекты включают тошноту, рвоту и диарею. Об этих явлениях сообщают до 16% пациентов. Долгосрочные потенциальные побочные эффекты включают также почечную недостаточность и метаболические последствия, в том числе повышение уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Между тем многие специалисты говорят, что на практике не сталкиваются с какими-либо существенными изменениями в почечной функции или минеральной плотности кости у пациентов при схемах, содержащих TAF/FTC.
Клинические испытания, оценивающие эффективность ингибитора протеазы или ингибитора интегразы в сочетании с TAF / FTC для терапии инфекции ВИЧ-1, показали, что схемы на основе TAF / FTC эффективно подавляют вирусную нагрузку ВИЧ-1.
В любом месте от 90% до 92% зарегистрированных участников клинических испытаний имели неопределяемую вирусную нагрузку РНК ВИЧ-1, показывая, что результаты ответа на эти препараты превосходны.
Недавно завершившиеся исследования по оценке эффективности TAF / FTC для доконтактной профилактики ВИЧ показали, что комбинированная терапия TAF / FTC не уступает TDF / FTC. Комбинация TAF / FTC в настоящее время одобрена FDA для профилактики ВИЧ среди мужчин, подверженных риску инфицирования.
С практической точки зрения врачи всегда должны уточнять наличие вируса гепатита В у пациента, прежде чем начинать лечение с помощью TAF / FTC. Это важно, поскольку если рекомендовано лечение НИОТ, может быстро вспыхнуть инфекция гепатита B.
Во-вторых, клиницисты должны знать о том, как важно для пациента соблюдать приверженность терапии ВИЧ. Ряд врачей устанавливает специальные коробки для сбора упаковок от таблеток для контроля соблюдения режима приема лекарств. Еще один плюс комбинированной терапии состоит в том, что сегодня объем принимаемых таблеток значительно сократился, и следовать установленному режиму приема препаратов стало намного проще.
Клиницисты должны знать руководящие принципы по лечению ВИЧ-инфекции у особых групп пациентов, включая беременных или кормящих грудью женщин. В целом, грудное вскармливание по-прежнему не рекомендуется пациенткам, получающим АРВТ, поскольку все еще нет достаточных данных для определения риска передачи инфекции младенцу во время кормления грудью. В прошлом, если бы женщина забеременела во время приема режима на основе TAF / FTC, мы переключали бы ее на режим, содержащий TDF. Однако сейчас мы продолжаем ту же схему и контролируем вирусную нагрузку, чтобы гарантировать предотвращение вертикальной передачи ВИЧ младенцу.
Клиницисты также должны знать о небольшом риске возникновения синдрома восстановления иммунитета, который проявляется, когда основные оппортунистические инфекции могут активизироваться.