Диссеминированный гистоплазмоз у пациентки с ВИЧ, которая не получала терапию около 23 лет: клинический случай

Гистоплазмоз — это грибковая инфекция, вызываемая Histoplasma capsulatum, которая чаще всего проявляется у людей с ослабленной иммунной системой, например у пациентов с ВИЧ. В таких случаях инфекция может поражать органы желудочно-кишечного тракта, печень, селезёнку, костный мозг и лимфатическую систему. Риск тяжёлого, диссеминированного течения заболевания существенно возрастает, если количество CD4 у пациента падает ниже 150 клеток/мм³. Этот случай описан в журнале Cureus и иллюстрирует последствия длительного отсуствия терапии ВИЧ. 

Клинический случай

43-летняя женщина обратилась в клинику с жалобами на лихорадку, озноб, боли в теле, тошноту, диарею, отсутствие аппетита и потерю веса в течение трёх недель. У неё был диагностирован ВИЧ в 2002 году, однако она не получала антиретровирусную терапию (АРТ) на протяжении 23 лет после постановки диагноза. При обследовании врачи выявили высокую вирусную нагрузку — 327 000 копий/мл, и крайне низкое количество CD4 — всего 8 клеток/мм³, что указывает на выраженную иммунную дисфункцию. Из-за тяжести состояния и риска осложнений женщину госпитализировали для интенсивного наблюдения, проведения дополнительного обследования и начала комплексного лечения.

В больнице пациентке назначили АРТ биктегравир/эмтрицитабин/тенофовира алафенамид (Биктарви) и профилактический антибиотик триметоприм+сульфаметоксазол (Бактрим) один раз в день. Компьютерная томография брюшной полости показала воспаление кишечника и увеличение лимфатических узлов, включая парааортальный узел размером 2,1 см. Лабораторные анализы выявили гипонатриемию* (125 ммоль/л), повышение активности печёночных ферментов**: АСТ 224 МЕ/л, АЛТ 94 МЕ/л (совместный рост этих ферментов говорит о том, что происходит разрушение печёночных клеток). Врачи также обнаружили энтеропатогенную Escherichia coli в анализе кала, которая является основной причиной тяжёлой диареи.

Врачи взяли образец лимфоузла из брюшной полости и исследовали его под микроскопом. В ткани они обнаружили особый вид воспаления, при котором иммунная система пытается изолировать инфекцию, а также клетки грибка Histoplasma capsulatum, что подтвердило диагноз гистоплазмоза. Для борьбы с инфекцией пациентке назначили сильный противогрибковый препарат амфотерицин B, который вводили один раз в день в течение 14 дней. После этого она продолжила лечение пероральным препаратом итраконазол один раз в день на протяжении года, чтобы предотвратить повторное заражение. К моменту выписки уровень ВИЧ в крови снизился до 50 копий/мл, а количество CD4 выросло до 166 клеток/мм³, что показало восстановление иммунитета. Пациентка смогла вернуться к работе и продолжала строго соблюдать назначенное лечение.

Комментарии

Этот случай демонстрирует, как длительное отсутствие лечения ВИЧ может привести к развитию тяжёлых оппортунистических инфекций, таких как диссеминированный гистоплазмоз. Ранняя диагностика, своевременное начало АРТ и противогрибковой терапии, а также поддержка пациентов в преодолении барьеров, связанных с доступом к медицинской помощи и стигмой, имеют решающее значение для снижения заболеваемости. В местах с высокой распространённостью гистоплазмоза врачи должны обращать особое внимание на пациентов с сильно ослабленным иммунитетом и системными симптомами, заявляют эксперты. 

Ранее опубликованное исследование показало, что у людей с ВИЧ риск внебольничной пневмонии и опоясывающего герпеса зависит от уровня CD4 и длительности терапии. При низком уровне CD4 показатели заболеваний существенно выше, чем у людей с восстановленным иммунитетом.

*состояние, при котором концентрация натрия в плазме крови опускается ниже нормы, обычно менее 135 ммоль/л.

** индикатор повреждения или воспаления клеток печени.